陳世沛 CHEN Shipei

趙張平 ZHAO Zhangping

朱文玲 ZHU Wenling

李劍波 LI Jianbo

滕 紅 TENG Hong

嚴天軍 YAN Tianjun

X線胸片用于肺部占位病變的篩檢始于20世紀50年代，由于肺部病變影像表現的隱匿性和X線胸片本身的局限性，數字化X線攝影（DR）對肺部病變的檢出同樣受到很大限制[1]。近年來開展的數字斷層融合（DTS）能夠很好地顯示肺部病變。本研究擬通過分析57例肺內占位病變患者的DR、DTS、多層螺旋CT影像資料，評估DTS對肺部占位病變的檢出和隨訪價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2010-12～2011-08在攀枝花市中心醫(yī)院就診的57例惡性腫瘤和肺內小結節(jié)患者，男32例，女25例；年齡21～67歲，平均（56.4±9.3）歲。其中肺內結節(jié)性病變隨訪5例，肺外惡性腫瘤肺部篩檢29例，肺癌復診17例，首診發(fā)現肺內占位6例。57例均行胸部DR、DTS、CT檢查和隨訪。48例先行DR及DTS檢查，后行CT檢查；9例先行CT檢查，后行DR及DTS檢查，同一患者同一時段檢查均在1周內完成，其中惡性腫瘤患者前3個月隨訪2次，后3個月隨訪1次，均隨訪6個月以上。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 胸部攝片 采用島津Rad speed DR攝影系統(tǒng)。胸部站立后前位，曝光參數：焦片距180 cm，管電壓120 kV，根據患者體型手動調整曝光量2.5～5.0 mAs。

1.2.2 斷層融合檢查 采用島津Sonialvision sa fi re Ⅱ數字化平板透視-攝影系統(tǒng)。胸部站立后前位，曝光參數：焦片距110 cm，管電壓120 kV，曝光量0.5 mAs，曝光時間3.2 ms，斷層傾角為26°；采集參數：層間距5 mm，重建中心高度100 mm，重建范圍200 mm。掃描數據經工作站以2 mm層厚進行全胸圖像重建。

1.2.3 CT肺部掃描 采用Siemens Somatom Sensation 64層 CT機，掃描參數：管電壓120 kV，管電流300 mA，常規(guī)胸部薄層掃描并進行冠狀面、矢狀面重建，層厚2.0 mm，間隔2.0 mm。

1.3 圖像分析 由2名醫(yī)師采用雙盲法進行閱片。使用雙屏影像工作站進行軟讀片，顯示器分辨率為1536×2048像素；閱片順序：DR圖像→DTS圖像→CT圖像，分別記錄病灶的位置、大小及數目。對病灶的有無及大小判斷不一致時，共同閱片并請示上級醫(yī)師評定。以CT顯示結果作為評判標準，分別計算DR及DTS對肺內占位病變的敏感性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件，DR及DTS對肺內占位病變的檢出率行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肺部病灶數量 57例患者中，CT確認83個占位性病灶，直徑最大約41 mm，最小約4 mm，其中原發(fā)性肺癌18例共18個原發(fā)灶，轉移性肺癌33例共57個轉移灶，結核病3例共5個結節(jié)灶，肺腺瘤1例共1個結節(jié)灶，炎性團塊2例共2個病灶。

2.2 DR和DTS對病灶的檢出情況 胸部DR和DTS分別檢出48個和79個病灶（表1、圖1），敏感性分別為57.8%和95.2%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=23.076,P<0.01）。DR出現7個假陽性病灶，分別為血管軸位4個、胸膜增厚1個、胸壁結節(jié)1個、肋骨骨島1個；DR對部分占位病灶的邊緣特征和內部結構無法顯示或顯示不清晰。DTS漏診4個肺內小結節(jié)，直徑均<12 mm，其中3個為毛玻璃樣結節(jié)（ground-glass opacity, GGO）（CT值均<－445 Hu），1例為右下肺前基底段近前胸壁小結節(jié)；另外，DTS出現1個假陽性病灶，CT證實為血管重疊。DTS對瘤體邊緣的分葉征、毛刺征及內部空洞、空泡征均比DR顯示更為清晰（圖2～4）。DTS對于直徑≥12 mm的結節(jié)檢出率與CT相同；4例轉移性肺癌患者影像隨訪提示DTS檢出肺內轉移結節(jié)先于DR 1～3個月。

表1 DTS及DR對肺內占位病變的檢出準確性比較[n(%)]

3 討論

圖1 DR、DTS檢查和CT對肺內不同直徑占位病變的檢出結果

DTS采用低劑量體層序列式脈沖曝光，在體層攝影基礎上利用數字平板探測器完成投影數據采集，依靠濾波反投影、移位加算法、矩陣反轉等后處理重建函數[2]，重建出被檢部位任意冠狀方向上的數字化影像。

肺內占位病變的篩查復雜且頗有爭議，目前仍無認可的篩查程序，影像學方法是目前篩查肺內占位，特別是早期肺癌的重要手段。國內主要采用X線胸片篩查，但其發(fā)現早期肺癌，特別是小肺癌的敏感性低。Vikgren等[3]報道，DR對肺內結節(jié)性病灶的敏感度為28%；黃銳等[4]報道，DR對肺內孤立結節(jié)性病灶的假陰性率高達47.1%。本組病例表明，單純的胸部DR檢查對肺部微小結節(jié)及肺尖部、肺門區(qū)及心、膈影重疊區(qū)的病灶不易有效檢出。肺外結構容易重疊于肺野造成誤診，諸如乳頭、胸膜斑、皮膚贅生物在臨床工作中容易誤認為肺內結節(jié)。由于輻射劑量高，且費用昂貴，CT用于常規(guī)篩檢及隨訪很難實施。低劑量CT檢查已經應用于一些高危人群的肺癌篩查，但仍存在爭議[5]。

DTS的最大優(yōu)勢在于一次性獲得人體連續(xù)多層數字冠狀圖像，并具有一定的深度定位能力[6,7]，避免了胸部DR檢查由于組織結構重疊所致的敏感性和特異性低等缺點，對肺內小結節(jié)的檢出和對腫塊的邊緣特征及內部結構的顯示具有明顯優(yōu)勢，極大地提高了肺內占位病變的診斷能力。DTS檢查肺部病變的顯示效果明顯優(yōu)于常規(guī)DR[8]。尤其對肺內結節(jié)的檢出敏感度高達87.2%～92.0%[3,9-11]。本研究結果顯示，DTS對肺內占位病變檢出的敏感度高，尤其對<10 mm的小病灶的檢出較DR具有明顯優(yōu)勢，對于>10 mm的肺內占位病灶，DTS的檢出率接近CT。DTS還具有輻射劑量低的優(yōu)勢，常規(guī)胸片正側位平片組合的有效劑量為0.04～0.05 mSv[3,12]。一般認為肺部CT掃描需要有效劑量為5～7 mSv，即便是低劑量CT，有效劑量也在0.9 mSv左右[3,13]，但劑量過低會造成微小結節(jié)或GGO的漏診[14,15]。而DTS的單次有效劑量為0.12～0.13 mSv。對于惡性腫瘤及肺部小結節(jié)患者進行影像隨訪，相對于DR和CT檢查，DTS兼顧有較高檢出率和較低輻射劑量的明顯優(yōu)勢，同時還具有檢查快捷和費用相對低廉等優(yōu)點。

圖2 右肺中葉內側段支氣管腺瘤（箭），數字化X線攝影片上肺門重疊不能辨認（A）；數字化X線斷層融合檢查能清晰顯示病灶（B）；CT橫斷圖像同樣顯示病灶（C）

圖3 左下肺后基底段肺腺癌（箭），數字化X線攝影僅表現為纖維索條影（A）；數字化X線斷層融合檢查能清晰顯示病灶（B）；CT冠狀圖像同樣顯示病灶（C）

圖4 右上肺鱗狀細胞癌（箭），數字化X線攝影片上病灶與鎖骨重疊不能清晰顯示（A）；數字化X線斷層融合檢查能清晰顯示病灶（B）；CT冠狀圖像清晰顯示病灶（C）

然而DTS還處于發(fā)展階段，本身還具有很多不足。首先，密度分辨率不高，對于CT能夠檢出的GGO，DTS檢出存在困難[7]。DTS漏診的4例小結節(jié)，其中3例為GGO。由于放射劑量和體層角度的限制，DTS僅有限地提高了分辨率，同時受到胸廓運動起伏、距離體層中心層面較遠的影響，對肺葉貼近前胸壁的結節(jié)易漏診或難于定位[16]。對肺部某些區(qū)域，如肺底、心臟邊緣、肺門區(qū)的病變因為運動模糊或結構遮隱而易漏誤診；曝光時間為6 s，患者不能配合也可能造成檢查失敗。

DTS是醫(yī)學影像數字化發(fā)展的重要成果，是對普通放射學檢查的有力補充；用于肺部占位病變的檢出具有較高的敏感性，在肺部占位病變的篩檢及隨訪方面明顯優(yōu)于DR，接近于CT，可用于肺癌高危人群的篩檢和肺部可疑病變的隨訪，回避使用胸部檢出率較低的DR和不必要的CT檢查，符合“合理使用低劑量”的原則，達到提高病灶檢出率、降低檢查成本和輻射劑量的效果。

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