姜世良

山西省懷仁縣人民醫(yī)院，山西懷仁 038300

芬太尼伍用丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)由于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜完全，術(shù)中無知曉，且術(shù)畢蘇醒迅速，目前被全國各地醫(yī)院門診廣泛采用[1-2]。但由于丙泊酚乳劑對血管有刺激，靜脈注射痛發(fā)生率達28%～90%，影響了這一麻醉方法的舒適性，也同時增加了患者對人工流產(chǎn)手術(shù)的焦慮和恐懼[3-4]。本研究通過采用不同劑量的利多卡因與丙泊酚混合，直接靜脈注射利多卡因與丙泊酚混合液，觀察靜脈注射痛的發(fā)生情況，試圖找到利多卡因用于預(yù)防丙泊酚靜脈注射痛的最佳濃度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2011年8月～2012年10月擬行無痛人工流產(chǎn)手術(shù)ASAⅠ～Ⅱ級的患者200例，平均年齡18～40歲，體重42～75 kg，孕40～70 d。將200例患者隨機分為4組，每組各50例。L0組1%丙泊酚液中不加利多卡因，L1組總量為10 ml的1%丙泊酚與利多卡因混合液中加2%利多卡因1 ml，L2組總量為10 ml的1%丙泊酚與利多卡因混合液中加2%利多卡因1.25 ml，L3組總量為10 ml的1%丙泊酚與利多卡因混合液中加2%利多卡因1.5 ml。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均禁食、禁水6～8 h，術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)，心率（HR）＜55/min者，給予阿托品0.5 mg加小壺靜脈滴注。入室后行血壓（BP）、HR及脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測，并記錄其基礎(chǔ)值，面罩吸氧。穿刺上肢靜脈，一般為手背靜脈，不必刻意選擇粗大靜脈。待患者SpO2升至99%～100%，每組均先靜脈注入1.0μg/kg芬太尼。1 min后，待患者出現(xiàn)輕微的嗜睡或頭昏（部分患者沒有此反應(yīng)），再緩慢注射1%丙泊酚（L0組）或利多卡因與丙泊酚混合液（L1、L2、L3組）6～10 ml。 待患者自主呼吸變慢變淺，意識、睫毛反射消失即行手術(shù)。如遇呼吸暫停者，按壓胸廓多能自行恢復。如呼吸停止時間稍長，且手術(shù)已結(jié)束，靜脈滴注納洛酮0.4 mg呼吸可立即恢復。如人工流產(chǎn)術(shù)中有體動者酌情追加1%丙泊酚或利多卡因與丙泊酚混合液至體動消失。

1.2.2 靜脈注射痛的觀察方法 觀察4組患者靜脈注射1%丙泊酚（L0組）或利多卡因與丙泊酚混合液（L1、L2、L3組）的不同疼痛反應(yīng)。①言語反應(yīng)：不詢問患者，因患者給予芬太尼后已處于嗜睡狀態(tài)，不能為了研究注射痛麻醉醫(yī)師再用言語擾亂患者的此種舒適狀態(tài)，患者不感疼痛時，不會有相關(guān)的言語反應(yīng)，患者感到疼痛時，會主動說出：“痛”或“有點痛”；②面部表情：仔細觀察患者的面部表情，患者感到輕度疼痛時可能會有皺眉，患者重度疼痛時，除皺眉外，還伴有咬牙、面部抽動等動作；③手臂回抽動作：有的患者疼痛時，還會不自主地回抽手臂。采用4分法評估，將靜脈注射痛分為無痛、輕度、中度、重度4個級別，分別對應(yīng)0、1、2、3分。詳細評估標準見表1。

表1 靜脈注射痛的4分法評估表

1.3 統(tǒng)計學方法

采用χ2檢驗計算器V1.61檢驗計算4組患者靜脈注射痛發(fā)生情況的觀察數(shù)據(jù)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

4組患者靜脈注射痛的發(fā)生情況具體見表2。L0組患者靜脈注射痛發(fā)生率與L1、L2、L3組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.23、40.11、47.06，P<0.01），說明 1%丙泊酚混入2%利多卡因的形成含利多卡因0.2%～0.3%的混合液，用于預(yù)防丙泊酚靜脈注射痛是一種行之有效的方法；L1組患者靜脈注射痛發(fā)生率與L2、L3組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.31、13.64，P<0.01），L1組即含利多卡因 0.2%的混合液，仍有20%的輕度痛和2%的中度痛，說明含利多卡因0.2%的混合液用于預(yù)防丙泊酚靜脈注射痛濃度偏低；L2組患者靜脈注射痛發(fā)生率與L3組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.49，P>0.05），說明 L2組總量為 10 ml的 1%丙泊酚與利多卡因混合液中加2%利多卡因1.25 ml，即含利多卡因0.25%的混合液，是預(yù)防丙泊酚靜脈注射痛的最低滿意濃度，即最佳濃度。

表2 4組患者靜脈注射痛的發(fā)生情況（n）

3 討論

有研究顯示，采用不同的方法伍用利多卡因減輕丙泊酚的靜脈注射痛，均取得了較滿意的效果。張秦[5]采用在患者前臂結(jié)扎止血帶，先注射利多因0.5 mg/kg，保持1 min，再注射丙泊酚的方法。仇軍等[6]采用不上止血帶，先注射利多卡因40 mg，再注射丙泊酚的方法。徐新剛[7]采用2%利多卡因注射液 2 ml（40 mg）加 1%丙泊酚注射液 20 ml（200 mg）的配成混合液再注射的方法。

丙泊酚產(chǎn)生靜脈注射痛的機制目前還不清楚，可能為疼痛介質(zhì)Kininogens激活激肽連鎖系統(tǒng)所致[8]。丙泊酚乳劑通過作用于血管內(nèi)壁，由于其高滲透性，激活激肽系統(tǒng)，釋放組胺，直接作用于血管內(nèi)壁的神經(jīng)末梢而產(chǎn)生靜脈注射痛[9]。臨床上影響丙泊酚靜脈注射痛的因素包括注射部位、藥物濃度、注射速度及患者本身的精神狀態(tài)等因素。張燕等[10]的研究結(jié)果顯示，選擇粗大靜脈，緩慢注射可減輕靜脈注射痛的發(fā)生。更多的人通過預(yù)注與混用利多卡因來防止丙泊酚注射痛的發(fā)生。曹云飛等[11]的研究結(jié)果顯示，利多卡因混用的防治作用明顯優(yōu)于預(yù)注，其混用組的混用液含利多卡因的濃度為0.2%，注射痛的發(fā)生率仍然高達35%，與本研究中L1組利多卡因的濃度相同，但高于L1組的注射痛發(fā)生率（24%），可能與本方采用的麻醉方法，預(yù)注1.0μg/kg芬太尼有關(guān)。本研究通過提高混合液中利多卡因濃度的方法基本消除了丙泊酚靜脈注射痛（L2、L3組）。

利多卡因是一種常用的局部麻醉藥，靜脈用藥除局部作用外，對心臟及神經(jīng)系統(tǒng)都有影響，且利多卡因與丙泊酚混用后，對丙泊酚的麻醉作用是拮抗或協(xié)同這方面的研究還比較少。盡管L2組和L3組所用利多卡因的總量都很小，低于其靜脈用藥常用量100 mg。至目前為止，靜脈應(yīng)用L2組和L3組所用利多卡因的劑量，都未發(fā)現(xiàn)全身不良反應(yīng)。但從安全起見，用藥原則為在有效的前提下，能少則少。

綜上所述，在無痛人工流產(chǎn)手術(shù)中，含利多卡因0.25%的混合液，是預(yù)防丙泊酚靜脈注射痛的最低滿意濃度，即最佳濃度。

[1]花偉.丙泊酚配合芬太尼在人流術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（10）：142-143.

[2]王宏麗.芬太尼復合丙泊酚用于無痛人流的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學，2010，31（14）：1972.

[3]Nathanson MH，Gajral NM，Russell JA.Prevention of pain on propofol：a comparison of lidocaine with fentanyl[J].Anesth Analg，1996，82：469-471.

[4]胡惠靜，陳濤，王汝濤，等.丙泊酚注射痛及其預(yù)防措施研究進展[J].醫(yī)藥導報，2010，31（1）：63.

[5]張秦.利多卡因與芬太尼用于預(yù)防丙泊酚注射痛的比較性研究[D].烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學，2007.

[6]仇軍，黃利沖.利多卡因與芬太尼丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)的臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學專業(yè)，2012，14（7）：129.

[7]徐新剛.混用利多卡因注射液在減輕丙泊酚注射痛的180例臨床觀察[J].中國美容醫(yī)學綜合版，2011，20（6）：99.

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[10]張燕，秦元玲，張迎憲.上肢不同部位丙泊酚靜脈注射痛的比較性研究[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9（23）：166.

[11]曹云飛，李建玉，吳新文，等.利多卡因預(yù)注與混用對丙泊酚注射痛的防治作用比較[J].廣東醫(yī)學，2007，28（10）：1640-1642.