馮鵬程

新加坡1984年推出強(qiáng)制性醫(yī)療儲(chǔ)蓄計(jì)劃——保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃(Medisave)后，由于無法解決民眾對(duì)于費(fèi)用昂貴的大病醫(yī)療保障需求，1990年7月，又推出健保雙全計(jì)劃(Medishield)。該計(jì)劃旨在幫助新加坡公積金會(huì)員及其家屬支付高額的醫(yī)療費(fèi)用。本文全面介紹健保雙全計(jì)劃，以期對(duì)我國有所借鑒。

一、新加坡健保雙全計(jì)劃概述

(一)參保資格

健保雙全計(jì)劃是一項(xiàng)自愿退出計(jì)劃。除非主動(dòng)選擇退出，否則年滿16周歲的新加坡公民和永久居民在其首次繳納公積金時(shí)便自動(dòng)投保健保雙全計(jì)劃。從2007年12月1日起，所有新生嬰兒如果沒有選擇退出，將自動(dòng)參保健保雙全計(jì)劃，其他參保會(huì)員在其健保雙全生效前須聲明自己健康狀況(pre－existing health conditions)。對(duì)于提供虛假或失實(shí)信息，或者在聲明其健康狀況時(shí)隱瞞重要信息的會(huì)員，公積金局將拒賠其索賠要求，其健保雙全計(jì)劃也予以取消。從提出參保申請(qǐng)到健保雙全正式生效，其間有兩個(gè)月的等待期。在等待期間，索賠不予支付。如果參保人在等待期間健康狀況發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)通知公積金局。如果未披露，公積金局將拒絕賠付此類索賠。2013年3月1日起出生的新生嬰兒不受等待期的限制。

(二)保險(xiǎn)責(zé)任

健保雙全計(jì)劃適用于患者支付其入住重組醫(yī)院(restructured hospitals)B2級(jí)病房(每間病房設(shè)有6張病床，根據(jù)公民收入最高補(bǔ)貼65%的醫(yī)療費(fèi)用)和C級(jí)病房(每間病房設(shè)8～10張病床，最高補(bǔ)貼80%的醫(yī)療費(fèi)用)時(shí)所應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)用，涵蓋住院治療費(fèi)用和經(jīng)批準(zhǔn)的特定門診治療費(fèi)用，每保單年度索賠上限為35天。健保雙全計(jì)劃中保障項(xiàng)目和索賠限額根據(jù)醫(yī)療技術(shù)變化及醫(yī)療費(fèi)用上漲等因素不定期調(diào)整。自2013年3月1日起，健保雙全計(jì)劃進(jìn)行下列調(diào)整:一是提高索賠限額。為確保健保雙全計(jì)劃能夠?yàn)榫揞~醫(yī)療費(fèi)用提供足夠的保障，保單年度索償限額從5萬新元增至7萬新元。終生索賠限額從20萬新元增至30萬新元。二是將新診斷精神疾病住院治療納入保障范圍。索償限額為每天100新元，每年最多35天。三是擴(kuò)大參保范圍至短期住院治療，包括在急診室需短期住院超過8小時(shí)的治療。這些醫(yī)院病房?jī)H供病人接受短期治療(通常不超過24小時(shí))和特定病況監(jiān)視。四是隨著高齡人員增加，新加坡將最大參保年齡從85歲增至90歲。年齡超過90歲的參保人可繼續(xù)享有津貼并使用保健儲(chǔ)蓄來支付醫(yī)療費(fèi)用。面臨經(jīng)濟(jì)困難需要幫助的老年人可以申請(qǐng)樂齡保健基金的額外資助。五是取消最高投保年齡限制。將目前75歲的最高投保年齡限制取消，年齡不超過最大參保年齡的新加坡公民和永久居民均可申請(qǐng)投保健保雙全計(jì)劃。會(huì)員投保時(shí)須處于良好身體狀況。表1是健保雙全保障項(xiàng)目及索賠限額。

同時(shí)，健康雙全計(jì)劃規(guī)定了不屬于保障范圍的治療費(fèi)用，包括健保雙全正式生效之前所產(chǎn)生的費(fèi)用;救護(hù)車使用費(fèi);整形手術(shù);產(chǎn)科費(fèi)用(包括剖腹產(chǎn)手術(shù))或者流產(chǎn);牙科費(fèi)用(因意外傷害導(dǎo)致除外);不孕、低生育率、輔助受孕或者任何節(jié)育手術(shù);變性手術(shù);屬于醫(yī)療范圍之外的選擇性項(xiàng)目;國外醫(yī)療;私人護(hù)理費(fèi)用;腎透析機(jī)和其他專門器械的購置費(fèi)用;已經(jīng)取得補(bǔ)償以及其他形式保險(xiǎn)范圍全額報(bào)銷的治療項(xiàng)目;對(duì)由人類缺陷免疫病毒(HIV)或獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)引起或?qū)е碌娜魏渭膊?、殘疾、傷病或任何其他癥狀進(jìn)行的治療;對(duì)吸毒或酗酒進(jìn)行的治療;對(duì)由核輻射、戰(zhàn)爭(zhēng)和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)直接或間接引起的傷病進(jìn)行的治療;對(duì)由直接參與騷亂、暴亂或罷工而引起的傷病進(jìn)行的治療;對(duì)由自殘或蓄意自殺而導(dǎo)致的傷病的治療;免疫疫苗;在2013年3月1日或所投保的健保雙全正式生效(以二者中較晚的一個(gè)為準(zhǔn))前診斷出的先天性異常、遺傳性癥狀和失調(diào)(如心臟穿孔、兔唇等);在2013年3月1日或所投保的健保雙全正式生效(以二者中較晚的一個(gè)為準(zhǔn))前診斷出的精神疾病和人格障礙。

表1 保障項(xiàng)目及索賠限額

(三)自付額及自付比例

為避免醫(yī)療資源濫用，健保雙全計(jì)劃設(shè)置住院自付額(Deductible)和自付比例(Co-insurance)，參保人員需要承擔(dān)部分費(fèi)用，以加強(qiáng)費(fèi)用意識(shí)。自付額是參保會(huì)員獲得索賠前須個(gè)人支付的住院費(fèi)用，門診無自付額。

考慮到近年醫(yī)療費(fèi)用上漲，從2013年3月1日起，對(duì)于下次生日為80歲及以下的人員，B2級(jí)病房住院自付額從1500新元調(diào)高至2000新元;C級(jí)病房從1000新元調(diào)高至 1500新元。80—90歲人員B2級(jí)和C級(jí)病房自付額保持不變，分別為3000新元和2000新元。病房等級(jí)越高，自費(fèi)額越高。新加坡政府認(rèn)為，分擔(dān)費(fèi)用可以減少一些不必要醫(yī)療消費(fèi)。

自付比例是對(duì)高出自付額部分的索賠，參保人員需要支付一定百分比的索賠數(shù)額。大規(guī)模的費(fèi)用分擔(dān)會(huì)產(chǎn)生副作用，將成為必要治療的障礙。2005年7月起，新加坡政府對(duì)健保雙全計(jì)劃進(jìn)行了改革，患者醫(yī)療費(fèi)的自付比例由60%降至40%。2008年12月起，自付比例進(jìn)一步下降，從40%降至20%。2013年3月1日起，根據(jù)住院醫(yī)療費(fèi)用的金額，會(huì)員承擔(dān)自付比例為10% ～20%不等，門診自付比例統(tǒng)一為20%。關(guān)于自付額和自付比例的詳情見表2。

表2 住院自付額和自付比例

(四)索賠按比例分配

為確保接受相同治療的參保會(huì)員獲得大體相同的賠付，在進(jìn)行健保雙全賠付額度計(jì)算之前，所有的賬單將根據(jù)等值的 B2和C級(jí)病房全額津貼進(jìn)行相應(yīng)的比例分配。

對(duì)于更高級(jí)別的病房賬單，如 A級(jí)(每間病房1～2張病床)、B1級(jí)(每間病房3～4張病床)和私立醫(yī)院，將根據(jù)規(guī)定的比例分配系數(shù)對(duì)等值的B2級(jí)病房賬單金額進(jìn)行相應(yīng)比例分配。

重組醫(yī)院B2和C級(jí)病房的補(bǔ)貼要經(jīng)過收入調(diào)查，以便更好地將補(bǔ)貼應(yīng)用到需要幫助的新加坡公民身上。在B2或C級(jí)病房接受治療的所有病人將繼續(xù)獲得補(bǔ)貼，但額度不同。針對(duì)接受經(jīng)過收入調(diào)查調(diào)整后的補(bǔ)助的新加坡公民的B2或C級(jí)病房賬單將根據(jù)補(bǔ)助調(diào)整進(jìn)行相應(yīng)比例分配。

表3中的外國人適用于已經(jīng)放棄新加坡公民身份/永久居住權(quán)，但是愿意投保健保雙全的人員。新加坡永久居民和外國人當(dāng)前所享受的補(bǔ)貼金額低于新加坡公民。對(duì)于接受收入調(diào)查調(diào)整后補(bǔ)助的新加坡永久居民的B2和C級(jí)病房賬單，將首先根據(jù)補(bǔ)貼調(diào)整進(jìn)行比例分配，然后才使用基于公民身份的比例分配系數(shù)計(jì)算支付金額。

參保人員理賠金額根據(jù)表1中標(biāo)明的索賠限額或所花費(fèi)費(fèi)用報(bào)銷比例二者中較低的數(shù)額。具體情況要根據(jù)病房類型、公民身份狀況和按比例分配部分所示的補(bǔ)貼而定。索賠金額還受自付額和自付比例的影響。

(五)保費(fèi)和折扣優(yōu)惠

健保雙全的保費(fèi)從參保人或其親屬的保健儲(chǔ)蓄賬戶中扣除。親屬包括配偶、子女、父母和祖父母(祖父母必須是新加坡公民或者永久居民)。在每個(gè)保單年度支付保費(fèi)后，健保雙全自動(dòng)續(xù)保。如果發(fā)生以下任何一種情況，參保會(huì)員將不能續(xù)保:保費(fèi)未在兩個(gè)月寬限期內(nèi)付清;年齡已達(dá)90歲;通知公積金局停止其健保雙全計(jì)劃;索賠金額達(dá)到終身索賠限額。

表3 實(shí)際所需費(fèi)用百分比

表4 健保雙全保費(fèi)

表5 2013年3月1日后健保雙全保費(fèi)和政府補(bǔ)貼

表6 健保雙全各個(gè)年齡組的保費(fèi)折扣額度

健保雙全計(jì)劃的保費(fèi)根據(jù)整體索賠情況進(jìn)行不定期調(diào)整，以確保項(xiàng)目可持續(xù)。2009年至2011年，每個(gè)參保人員的平均索賠金額年均增長(zhǎng)12%，這主要是由于保障范圍的增加和醫(yī)療成本的提高。從2013年3月1日起，公積金局對(duì)健保雙全的保費(fèi)進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整后的保費(fèi)從33～1190新元不等。每個(gè)年齡段參保人員的保費(fèi)一致。

為幫助低收入及中等收入的新加坡公民應(yīng)對(duì)保費(fèi)的上漲，2013年3月起，新加坡政府給予所有參保人員400新元一次性保健儲(chǔ)蓄補(bǔ)貼，分兩年補(bǔ)助，以幫助新加坡公民抵消保費(fèi)的增長(zhǎng)。同時(shí)，65歲及以上住家年值(AV)不超過2萬新元的新加坡公民，通過消費(fèi)稅(GST)補(bǔ)助券計(jì)劃，可獲得250～450新元補(bǔ)助。

為了使年長(zhǎng)者有經(jīng)濟(jì)能力參保，同時(shí)也鼓勵(lì)其盡早投保，自2008年12月1日起，60歲之前投保的人，從70歲開始可享有保費(fèi)折扣優(yōu)惠。折扣額度將根據(jù)加入計(jì)劃的年限而定，從112～449新元不等(見表6)。

(六)綜合健保雙全計(jì)劃

1994年7月，為了提高健保雙全計(jì)劃的保障功能，滿足民眾較高的醫(yī)療需求，新加坡政府推出增值健保雙全計(jì)劃(Medishield Plus)，住院患者可以選擇更高級(jí)別的病房(A級(jí)或B1級(jí))。該計(jì)劃分為A計(jì)劃和B計(jì)劃兩個(gè)等級(jí)，其中A計(jì)劃承擔(dān)支付的住院費(fèi)用每日最高達(dá)500新元，B計(jì)劃承擔(dān)支付的住院費(fèi)用每日最高達(dá)300新元。

2005年10月，新加坡政府進(jìn)行了改革，將投保增值健保雙全計(jì)劃35萬參保人轉(zhuǎn)交由職總英康保險(xiǎn)合作社(NTUC Income Insurance Co-operative Ltd)管理。增值健保雙全計(jì)劃的A計(jì)劃和B計(jì)劃，更名為康保雙全MA計(jì)劃和MB計(jì)劃。此后，保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)產(chǎn)品時(shí)須將健保雙全計(jì)劃涵蓋在內(nèi)，這樣客戶將擁有一個(gè)包含兩種保險(xiǎn)利益的綜合健保雙全計(jì)劃(Medisave-approved Integrated Shield Plan)。區(qū)別于標(biāo)準(zhǔn)化的增值健保雙全計(jì)劃，綜合健保雙全計(jì)劃可設(shè)置靈活的保障計(jì)劃及保費(fèi)水平，以增加投保人的多樣化選擇。目前該計(jì)劃由5家保險(xiǎn)公司提供，包括職總英康保險(xiǎn)合作社、美國友邦人壽保險(xiǎn)有限公司(American International Assurance)、大東方人壽保險(xiǎn)有限公司(Great Eastern Life Assurance Co Ltd)、英杰華人壽保險(xiǎn)有限公司(Aviva)和英國保誠人壽保險(xiǎn)公司(PrudentialAssur-ance)。2005年改革后，更多的人投保綜合健保雙全計(jì)劃。2006年和2007年，參加綜合健保雙全計(jì)劃的分別為152萬人和166萬人。與此同時(shí)，參加基本健保雙全計(jì)劃的人數(shù)則從2005年的130萬人減少到2006年的125萬人和2007年的121萬人。

綜合健保雙全計(jì)劃對(duì)于住進(jìn)重組醫(yī)院A和Bl級(jí)病房或私人醫(yī)院的病人給予更高的保障。參保人員可通過保健儲(chǔ)蓄賬戶繳納綜合健保雙全計(jì)劃的保費(fèi)。2013年3月1日起，75歲以下的投保人，每年從保健儲(chǔ)蓄賬戶提取限額為800新元;76—80歲的投保人，提取限額為1000新元;80歲以上的投保人，提取限額為1200新元。

二、新加坡健保雙全的特點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)

(一)強(qiáng)調(diào)個(gè)人負(fù)責(zé)、家庭互助與政府有限責(zé)任

新加坡前總理李光耀提出:“提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的理想和人類的實(shí)際行為是互相抵觸的，在新加坡肯定如此。提供良好的保健服務(wù)，但是同時(shí)要求人們負(fù)擔(dān)一些費(fèi)用，以確保它不致被濫用又能控制成本?！毙录悠抡谏鐣?huì)保障方面倡導(dǎo)“自我積累、自我保障”的核心理念，主張每一代人對(duì)自己負(fù)責(zé)。健保雙全計(jì)劃也體現(xiàn)了這一原則。該計(jì)劃實(shí)行“選擇退出”投保，資金主要來源于保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃，通過年輕時(shí)的投保為年老的醫(yī)療保障進(jìn)行儲(chǔ)蓄，體現(xiàn)了個(gè)人負(fù)責(zé)原則。健保雙全計(jì)劃強(qiáng)調(diào)家庭的互助共濟(jì)，具有濃厚的儒家文化色彩。參保人員不但可以保障自己，而且可以惠及配偶、父母和子女，盡到孝道與責(zé)任。同時(shí)，政府明確了在健保雙全計(jì)劃中承擔(dān)的有限責(zé)任，一是為引導(dǎo)和鼓勵(lì)年長(zhǎng)者參加計(jì)劃，政府提供了保費(fèi)津貼。二是對(duì)B2和C級(jí)病房提供較大比例費(fèi)用補(bǔ)貼。三是設(shè)立了保健基金(Medifund)。這是為無錢支付醫(yī)療費(fèi)用的窮人設(shè)立的醫(yī)療救助計(jì)劃，是醫(yī)療保障制度的最后一道“安全網(wǎng)”(safety net)。

(二)發(fā)揮政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制的功能

新加坡政府認(rèn)為必須保證為國民提供基本的醫(yī)療保障。同時(shí)，也在一定程度上引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，以提高運(yùn)作效率。新加坡在衛(wèi)生保健的供給上采用了公私混合供給機(jī)制，不僅鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，偏重供給效率，而且通過政府津貼等形式來修正市場(chǎng)失靈和校準(zhǔn)社會(huì)公平。新加坡政府在推出綜合健保雙全計(jì)劃時(shí)，引進(jìn)保險(xiǎn)公司進(jìn)行運(yùn)作，發(fā)揮保險(xiǎn)業(yè)運(yùn)行高效、保障靈活、服務(wù)全面的優(yōu)勢(shì)，以豐富保障層次，滿足多樣化需求。

(三)漸進(jìn)式制度完善道路和靈活調(diào)整政策機(jī)制

新加坡的醫(yī)療保障制度改革走的是逐步推進(jìn)完善的漸進(jìn)式道路，而不是激進(jìn)式的改革。新加坡政府根據(jù)實(shí)際需要，及時(shí)進(jìn)行研究并推出相應(yīng)計(jì)劃，同時(shí)作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，使其不斷適應(yīng)和滿足實(shí)際需要。比如，在推出健保儲(chǔ)蓄后，發(fā)現(xiàn)其無法滿足大病保障需求，于是推出了健保雙全計(jì)劃。后發(fā)現(xiàn)其無法滿足多樣化需求后，又推出了綜合健保雙全計(jì)劃。

(四)向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方向發(fā)展

目前，新加坡政府認(rèn)識(shí)到健保雙全計(jì)劃未提供終身保障、未強(qiáng)制性投保且在投保前要提供健康聲明，具有準(zhǔn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特征，導(dǎo)致難以滿足高齡人口的保障需求和全民參保的目標(biāo)。健保雙全計(jì)劃的目標(biāo)是提供終身保障，取消目前只有保障到90歲的年齡上限。與此同時(shí)，健保雙全計(jì)劃將實(shí)行強(qiáng)制投保，實(shí)現(xiàn)全民參保，所有新加坡人不論是否健康都可以加入，并且不可退出。

三、借鑒啟示

(一)建立共擔(dān)的醫(yī)療籌資機(jī)制，強(qiáng)調(diào)保基本

新加坡政府在社會(huì)保障方面倡導(dǎo)“自我積累、自我保障”的核心理念。1993年10月，新加坡政府發(fā)布了“負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療保障白皮書(AffordableHealth Care-A White Paper)”。白皮書總結(jié)了新加坡關(guān)于醫(yī)療保障的理念，提出“避免過度依賴政府福利或醫(yī)療保險(xiǎn)”。新加坡醫(yī)療保障制度吸取了英國等西方福利國家一味追求高福利而導(dǎo)致財(cái)政惡化從而影響制度可持續(xù)性的教訓(xùn)，充分考慮了本國的經(jīng)濟(jì)狀況，在政府、企業(yè)、個(gè)人之間合理分?jǐn)偭速M(fèi)用負(fù)擔(dān)。新加坡政府致力于為人民提供負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療保健，但又不以福利惰民。2010年，新加坡醫(yī)療衛(wèi)生支出僅占GDP的4.5%，是發(fā)達(dá)國家中比重最低的國家之一，也低于我國的5%。我國應(yīng)借鑒新加坡的經(jīng)驗(yàn)，建立各方共擔(dān)的醫(yī)療籌資機(jī)制，在強(qiáng)調(diào)保基本的同時(shí)，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

(二)科學(xué)測(cè)算和定期調(diào)整社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍

從2013年3月1日起，新加坡通過精細(xì)測(cè)算，對(duì)健保雙全的保費(fèi)、自付額、自付比例、索賠限額等進(jìn)行了調(diào)整。所有調(diào)整都有數(shù)據(jù)支持。同時(shí)，通過差異化的報(bào)銷政策(對(duì)于B級(jí)病房、A級(jí)病房、私人醫(yī)院等高等級(jí)的病房進(jìn)行折算，降低保障程度)和補(bǔ)助政策(新加坡政府對(duì)于A級(jí)病房和私人沒有政府資助，對(duì)于B1、B2和C級(jí)病房分別最高補(bǔ)助20%、65%和80%)，鼓勵(lì)參保人員選擇與其經(jīng)濟(jì)實(shí)力相適應(yīng)的就診機(jī)構(gòu)，避免就醫(yī)過于集中，防止醫(yī)療成本的快速上漲和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。我國社會(huì)醫(yī)療政策應(yīng)根據(jù)籌資水平變化、醫(yī)療費(fèi)用上漲、老齡化趨勢(shì)等因素準(zhǔn)確測(cè)算基本醫(yī)療保障的保障范圍并實(shí)現(xiàn)定期調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，在確保社區(qū)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，考慮進(jìn)一步提高醫(yī)療報(bào)銷比例，同時(shí)適當(dāng)降低三甲醫(yī)院報(bào)銷比例，通過實(shí)行差異化的報(bào)銷政策，引導(dǎo)合理就醫(yī)和使用醫(yī)療資源。

(三)發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的作用，推進(jìn)構(gòu)建“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”醫(yī)療保障體系

新加坡通過建立保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃、健保雙全計(jì)劃、保健基金計(jì)劃的“3M”計(jì)劃，并輔以綜合健保雙全計(jì)劃、樂齡健保計(jì)劃等補(bǔ)充醫(yī)療保障體系網(wǎng)，構(gòu)建起多層次的醫(yī)療保障規(guī)劃，保證衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。我國要建立“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”醫(yī)療保障體系。從目前來看，“全覆蓋、保基本”的任務(wù)已基本完成，而“多層次、可持續(xù)”的目標(biāo)面臨較大的挑戰(zhàn)。因此，要在進(jìn)一步完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、建立建全城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和疾病應(yīng)急救助機(jī)制的基礎(chǔ)上，合理規(guī)劃商業(yè)健康保險(xiǎn)，解決不同人群的醫(yī)療保障需求，從而建立多層次醫(yī)療保障體系，并實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。