劉洋， 李曉捷， 湯敬華， 呂智海， 郭嵐敏

腦性癱瘓（簡稱腦癱）是自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導致的綜合征，主要表現(xiàn)為運動障礙及姿勢異常。偏癱型腦癱占兒童腦癱發(fā)病率的8%～15%［1］。偏癱側(cè)肢體自發(fā)運動減少，上肢受累多，較下肢重，患側(cè)感覺異常、運動遲緩。上肢功能受損會在不同程度上影響其他功能的發(fā)育，如感覺（特別是觸覺）、粗大運動能力、精細運動能力、認知能力和日常生活能力等。臨床治療中偏癱患兒上肢功能的康復速度較慢、康復效果較差，導致很多患兒留有肢體殘疾。針對這一難題，眾多康復措施正在研究探討中，其中鏡像療法已成為近年來國外學者研究的熱點。目前國際上有學者將鏡像療法應用于偏癱型腦癱患兒的康復治療，研究結(jié)果表明鏡像療法對于此類型患者上肢功能的恢復有幫助［2］。關(guān)于鏡像治療偏癱型腦癱患兒肢體康復的具體操作方法、程序、時間強度及神經(jīng)生理機制目前尚不明確，而且國內(nèi)關(guān)于此方面的研究尚未見報道，故對鏡像療法仍需大量的臨床試驗進行探索。本研究旨在通過臨床試驗進一步證實鏡像療法對偏癱型腦癱患兒上肢功能康復的臨床療效，并探討其神經(jīng)生理機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012－03／11黑龍江省小兒腦性癱瘓防治療育中心（佳木斯大學康復醫(yī)學院）接受康復治療的偏癱型腦癱患兒40例，采用隨機數(shù)字表法將入選患兒分為兩組，每組20例。觀察組男12例，女8例；平均（6.4±1.2）歲。對照組男9例，女11例；平均（5.8±1.6）歲。兩組患兒在年齡、性別方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 診斷及臨床分型均符合第9屆全國小兒腦癱康復學術(shù)會議通過的腦性癱瘓診斷標準［1］。

1.3 納入標準 （1）無智力障礙、視覺障礙及其他神經(jīng)系統(tǒng)病變；（2）可配合治療師指令訓練。

1.4 排除標準 （1）哭鬧無法配合訓練者；（2）肌張力改良Ashworth分級為3級以上者；（3）上肢有嚴重痙攣者。

1.5 治療方法 兩組患兒均接受常規(guī)康復治療，在此基礎上觀察組接受鏡像治療，要求每日25min，每周5d，共10周。患兒端坐在桌旁，兩上肢置于桌面上，兩上肢之間垂直擺放一面35cm×35cm鏡子。將健側(cè)肢體放在鏡前，患兒可看到健側(cè)肢體及其鏡像。患側(cè)肢體放在鏡子背側(cè)，受試者無法看到患肢。要求患兒觀察健側(cè)上肢的運動成像并想象成患側(cè)肢體在運動，患肢要求盡量做與健側(cè)肢體相同的動作（患兒自己不能完成的動作，由治療師輔助完成）［3］。實驗中具體操作如下：（1）健側(cè)上肢完成前臂旋前旋后、腕關(guān)節(jié)屈伸、手指的伸展抓握動作以及拇指的外展等動作，要求每個動作盡量達到最大關(guān)節(jié)活動范圍。（2）簡單物品操作：抓握、拿起、放下不同形狀，不同質(zhì)量的物體；喝水或從杯內(nèi)倒出液體；擺放不同順序的物品等。（3）雙側(cè)肢體進行對稱性運動。雙手各握住一固定于圓盤上的手柄，此圓盤固定于平面并可繞垂直軸旋轉(zhuǎn)360°。右手進行逆時針運動，左手進行順時針運動（患側(cè)由治療師輔助完成）。除上述要求外，治療前對患者進行運動覺及視覺想象問卷（修訂版）測試，正常者可接受治療。

1.6 觀察指標 應用E－Link綜合功能康復評估系統(tǒng)評定患側(cè)肢體的握力及前臂旋后角度；應用高頻B超儀器測量肱二頭肌厚度；應用改良Ashworth評定上肢肌張力；應用Peabody精細運動評估量表對上肢功能進行評分。所有評定均在安靜、明亮的環(huán)境中由同一名不參加治療并且不了解患兒分組的醫(yī)師完成。

1.7 療效判定標準 改良Ashworth評定，評價等級0、1、1＋、2、3、4級分別量化為0、1、2、3、4、5分［4］；Peabody精細運動評估量表包括98項測試項目，每個項目都采用3級評分，即0、1、2分：完成特定動作，2分；部分完成動作，1分；不能完成動作，0分。

1.8 統(tǒng)計學方法 應用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0數(shù)據(jù)軟件包進行數(shù)據(jù)分析。對計量資料進行正態(tài)性檢驗，如符合正態(tài)性分布，則采用珚±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，如不符合正態(tài)分布，則用中位數(shù)表示，進行兩獨立樣本秩和檢驗，兩因素之間有無相關(guān)利用Pearson系數(shù)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后及兩組間握力、前臂旋后角度、Peabody評分的比較 見表1。

表1 兩組治療前后及兩組間握力、前臂旋后角度、Peabody評分的比較（珚±s，n＝20）

表1 兩組治療前后及兩組間握力、前臂旋后角度、Peabody評分的比較（珚±s，n＝20）

注：與對照組比較，at＝3.88，7.36，2.49，P＜0.05。

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表1結(jié)果顯示，治療10周后，兩組偏癱側(cè)肢體握力、前臂旋后角度、上肢功能Peabody評分均較治療前提高（P＜0.01），觀察組握力、前臂旋后角度、上肢功能Peabody評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后及兩組間肱二頭肌肌肉厚度、Ashworth評分的比較 見表2。

表2 兩組治療前后及兩組間肱二頭肌肌肉厚度Ashworth評分的比較（珔±s，n＝20）

表2 兩組治療前后及兩組間肱二頭肌肌肉厚度Ashworth評分的比較（珔±s，n＝20）

注：與對照組比較，at＝2.96，P＜0.05。

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表2結(jié)果顯示，治療后觀察組肌肉厚度增加有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組治療前后及治療后組間痙攣改善差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 Peabody評分與肌肉厚度相關(guān)性分析 Peabody評分與肱二頭肌肌肉厚度的評價結(jié)果存在相關(guān)性（r＝0.497，P＜0.01）。

3 討論

鏡像療法最早被Ramachadran等［5］用于治療截肢后的患肢疼痛，后被用于卒中后肢體的康復治療。近年來國外學者將鏡像療法應用到偏癱型腦癱的治療中。Feltham等［6］研究表明，鏡像療法可以應用到先天性疾病的治療，例如偏癱型腦癱。實驗為偏癱患兒在3種不同視覺條件下進行雙側(cè)上肢連續(xù)的對稱環(huán)形運動（玻璃：看見雙側(cè)肢體；屏幕：只看見健側(cè)肢體；鏡子：看見健側(cè)肢體及其鏡像）。結(jié)果顯示鏡像療法可以對偏癱型腦癱患兒的神經(jīng)肌肉活動起到影響，鏡像視覺反饋可以降低患側(cè)肩部肌肉的緊張度，縮短患側(cè)肘部肌肉向心收縮和離心收縮的持續(xù)時間。Gygax等［2］對10名偏癱型腦癱患兒進行隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過3周鏡像療法治療后，患兒患側(cè)肢體的肌力和運動功能得到明顯提高。Smorenburg等［7］的研究旨在探究鏡像療法的有效性是源于兩側(cè)肢體同時運動的感知覺（不論是哪側(cè)肢體形成的鏡像）還是源于對患側(cè)肢體的視覺想象（感覺患肢被健側(cè)肢體的鏡像所代替）。研究要求13名偏癱型腦癱患兒在3種視覺條件結(jié)合兩種頭控方向的分組下進行上肢雙側(cè)對稱性環(huán)形運動。利用表面肌電測量上肢的肌肉活動，研究結(jié)果表明患側(cè)肢體的視覺想象（感覺患肢被健側(cè)肢體的鏡像所代替）對于鏡像療法有不可或缺的作用。

本研究中治療12周后鏡像觀察組握力明顯高于對照組，鏡像觀察組前臂旋后角度較對照組明顯增大。觀察患側(cè)上肢在鏡中的錯覺可以對運動單位的募集有立竿見影的效果。鏡像療法中視覺上的錯覺可能會增加初級運動皮層的活動，從而提高大腦到肌肉的下行通路的活動［2］。運動神經(jīng)元同時興奮的數(shù)目愈多，興奮性愈強，則參與工作的運動單位愈多，肌肉收縮的力量也愈大。本研究的結(jié)果與Gygax等［2］的研究結(jié)果相一致。腦癱患兒的肌力呈下降趨勢，通過肌力訓練可以在不提高肌張力的情況下恢復肌力，改善功能［8］。

本研究中鏡像觀察組Peabody運動發(fā)育量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Peabody量表包括抓握和視覺－運動綜合分兩個部分，用以評估運用手指、手以及在一定程度運用上臂來抓握物體、搭積木、畫圖和操作物體的能力。鏡像療法中，患者看到完好側(cè)肢體運動的鏡像，可以激活相應運動皮層的鏡像神經(jīng)元，因此有助于恢復受累一側(cè)肢體的運動功能。觀察組患兒經(jīng)過治療后上肢的運動功能明顯提高，靈巧性也明顯改善，特別是對于遠端肢體的運動功能康復療效好于近端肢體。此結(jié)果與DohleL等［9］的實驗結(jié)果相一致。

本研究中治療前后鏡像觀察組肱二頭肌肌肉厚度增加值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。鏡像療法激活相應運動皮層，增加對外感覺輸出，興奮更多相應運動神經(jīng)元，激活相應肌肉的收縮，從而增強肌肉生理特性。肌肉中蛋白總量、毛細血管密度增加，肌纖維的橫斷面積、肌肉厚度增加從而使肌肉容積增加，肌力、抗重力、克服阻力能力增強。與本研究中肌力增加、上肢運動功能增加結(jié)果相一致。這與Ohata等［10］的研究結(jié)果一致，肌肉厚度與運動功能成正相關(guān)即肌肉厚度增加，粗大運動功能提高。治療后觀察組與對照組肌張力改變情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，在常規(guī)康復治療偏癱型腦癱患者的基礎上輔以鏡像療法，能有效地促進肢體功能的恢復，對比目前其他康復方法，此療法還具有操作簡便、設備簡單、費用小等優(yōu)點，值得臨床推廣。本研究亦有不足之處，每日訓練時間約為半小時，不排除在治療過程中患兒疲乏、不配合等情況影響研究結(jié)果。此外，本研究病例數(shù)有限，還需擴大樣本量，對不同年齡，不同層次的患者作進一步分層深入研究，也應著重于研究鏡像療法的規(guī)范操作以及最佳應用對象的選擇。

［1］李曉捷.實用小兒腦性癱瘓康復治療技術(shù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：8.

［2］Gygax MJ，Schneider P，Newman CJ.Mirror therapy in children with hemiplegia：apilot study［J］.Dev Med Child Neurol，2011，53（5）：473－476.

［3］Yavuzer G，Selles R，Sezer N，et al.Mirror therapy improves hand function in subacute stroke：a randomized controlled trail［J］.Arch Phys Med Rehabil，2008，89：393－398.

［4］劉雅麗，高偉.痙攣的評定［J］.國外醫(yī)學：物理醫(yī)學與康復學分冊，2003，23（2）：60－62.

［5］Ramachandran VS，Rogers－Ramachandran D，Cobb S.Touching the phantom limb［J］.Nature，1995，12：489－490.

［6］Feltham MG，Ledebt A，Deconinck FJ.Mirror visual feedback induces lower neuromuscular activity in children with spastic hemiparetic cerebral palsy［J］.Res Dev Disabil，2010，31（6）：1525－1535.

［7］Smorenburg AR，Ledebt A，F(xiàn)eltham MG.The positive effect of mirror visual feedback on arm control in children with spastic hemiparetic cerebral palsy is dependent on which arm is viewed［J］.Exp Brain Res，2011，213：393－402.

［8］Dodd KJ，Taylor NF，Damiano DL.A systematic review the effectiveness of strength－trainning programs for people with cerebral palsy［J］.Arch Phys Med Rehabil，2002，83（8）：1157－1164.

［9］Dohle C，Pullen J，Nakaten A，et al.Mirror therapy promotes recovery from severe hemiparesis：a randomized controlled trail［J］.Neurorehabil Neural Repair，2009，23：209－210.

［10］Ohata K，Tsuboyama T，Ichihashi N，et al.Measurement of muscle thickness as quantitative muscle evaluation for adults with severe cerebral palsy［J］.Dev Med Child Neurol，2008，50（2）：152－156.