廖萍

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年11月-2012年11月期間擇期行全麻開(kāi)腹手術(shù)的非孕女性患者60例，ASA均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡19～50歲，平均（22.5±5.2）歲。所有患者均無(wú)心腦血管疾病史，無(wú)嚴(yán)重肝腎功能障礙，無(wú)嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病及無(wú)生殖道急性感染病史，也無(wú)長(zhǎng)期服用阿片或苯二氮卓類藥物史。隨機(jī)分為瑞芬太尼組和芬太尼組，每組30例，兩組患者年齡、體量、ASA分級(jí)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 患者于麻醉前30 min肌注射魯米鈉1～1.5 mg/kg和阿托品0.005～0.01 mg/kg，開(kāi)放靜脈通路，應(yīng)用PHLIPS MP60監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率及血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)給予咪唑安定0.05 mg/kg、異丙酚2.0 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg。瑞芬太尼組采用瑞芬太尼2 μg/kg TCI泵入，芬太尼組采用芬太尼2.5 μg/kg TCI泵入。5 min后行氣管插管，均保證一次插管成功。TCI輸液泵為英國(guó)Graseby3500輸液泵。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者圍術(shù)期收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）的改變和麻醉誘導(dǎo)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（±s）表示，其比較采用校正t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)變化的比較 兩組誘導(dǎo)前SBP、DBP、HR值及誘導(dǎo)后DBP值之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。瑞芬太尼組誘導(dǎo)后、插管后、手術(shù)開(kāi)始時(shí)的SBP較芬太尼組均顯著降低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。瑞芬太尼組插管后、手術(shù)開(kāi)始時(shí)的HR較芬太尼組均顯著降低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 TCI瑞芬太尼與芬太尼對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變化的影響（±s）

表1 TCI瑞芬太尼與芬太尼對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變化的影響（±s）

*與瑞芬太尼組比較，P<0.05

指標(biāo) 組別 誘導(dǎo)前 誘導(dǎo)后2 min 插管后2 min 手術(shù)開(kāi)始時(shí)SBP（mm Hg） 瑞芬太尼組 102.3±13.2 89.6±11.3 91.3±11.5 94.8±11.5芬太尼組 103.1±12.8 98.7±11.6* 121.1±12.3* 120.5±12.0*DBP（mm Hg） 瑞芬太尼組 62.5±6.8 46.2±4.3 59.3±6.1 61.7±5.8芬太尼組 61.4±6.4 45.7±4.6 60.3±5.8 62.3±6.0 HR（次/min） 瑞芬太尼組 102.4±16.2 104.7±14.6 108.3±14.7 112.0±12.5芬太尼組 99.8±16.6 101.4±12.0 128.5±13.4* 132.7±10.3*

2.2 麻醉恢復(fù)情況的比較 瑞芬太尼組的呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間均較芬太尼組延長(zhǎng)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 TCI瑞芬太尼與芬太尼麻醉恢復(fù)情況（±s） min

表2 TCI瑞芬太尼與芬太尼麻醉恢復(fù)情況（±s） min

*與瑞芬太尼組比較，P<0.05

定向力恢復(fù)時(shí)間瑞芬太尼組（n=30） 5.3±1.2 7.8±2.0 8.3±2.5 9.7±3.3芬太尼組（n=30） 16.4±5.7*23.1±8.1*24.9±6.6* 22.4±6.7*組別 呼吸恢復(fù)時(shí)間睜眼時(shí)間拔管時(shí)間

3 討論

TCI是應(yīng)用于臨床的一種新的靜脈輸注方式，結(jié)合藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)理論，通過(guò)調(diào)節(jié)藥物目標(biāo)血漿濃度或目標(biāo)效應(yīng)室靶濃度達(dá)到控制麻醉深度的目的。與傳統(tǒng)的給藥模式相比，靶控輸注精確度高，能較好地維持穩(wěn)定的血漿藥物濃度；可控性強(qiáng)，能夠有效地抑制插管和手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)[3]。本研究通過(guò)采用靶控靜脈輸注結(jié)合腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步將麻醉深度與血漿藥物濃度有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，更有利于客觀地比較舒芬太尼和芬太尼的麻醉效果。

芬太尼是目前臨床上最為常用的麻醉藥物，但由于其脂溶性強(qiáng)，消除T1/2長(zhǎng)，如反復(fù)多次注射或長(zhǎng)時(shí)間使用可蓄積在體內(nèi)，易使患者出現(xiàn)蘇醒延遲及出現(xiàn)延遲性呼吸抑制等情況[4-5]。瑞芬太尼是新型的μ阿片受體激動(dòng)劑，具有獨(dú)特的藥代學(xué)特性，結(jié)構(gòu)中含有酯鍵易被非特異性組織和血漿酯酶迅速水解且不依賴于肝腎功能影響；清除快無(wú)蓄積，輸注即時(shí)半衰期也僅3～5 min；藥效強(qiáng)，與芬太尼的效價(jià)比為1.2：1[6]。通常麻醉消退時(shí)，如傷口疼痛、導(dǎo)管內(nèi)吸引和氣管導(dǎo)管拔出是引起圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)的重要原因，使血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平顯著升高至誘導(dǎo)期的兩倍，從而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化劇烈波動(dòng)，通常表現(xiàn)為血壓劇升、心率顯著加速及其他心律失常[7-8]。這無(wú)疑不利于患者平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)麻醉期，增加了圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于已經(jīng)存在循環(huán)系統(tǒng)儲(chǔ)備功能不足的患者而言，若處理不當(dāng)，常會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的后果[9]。氣管插管的強(qiáng)烈刺激，易引起交感神經(jīng)興奮，血漿兒茶酚胺分泌增加，血壓升高、心率加快，這與本結(jié)果的研究一致[10]。從本研究中兩組血流動(dòng)力學(xué)變化的比較來(lái)看，瑞芬太尼組較芬太尼組能夠?yàn)閲喂芷谔峁└鼮槠椒€(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)環(huán)境，也說(shuō)明瑞芬太尼比芬太尼能更有效抑制氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)，且術(shù)后無(wú)呼吸抑制的危險(xiǎn)，這可能也與其抑制去甲腎上腺素及糖皮質(zhì)激素的分泌有關(guān)。本研究結(jié)果也顯示，瑞芬太尼組的麻醉恢復(fù)各時(shí)間均短于芬太尼組，與半衰期短無(wú)蓄積有關(guān)，可作為短小手術(shù)的快通道麻醉用藥。

總之，瑞芬太尼具有安全、高效、蘇醒迅速、不蓄積等特點(diǎn)，比等劑量的芬太尼能更有效地降低血壓和心率，抑制氣管插管和手術(shù)應(yīng)激的高血壓反應(yīng)，故有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參與文獻(xiàn)

[1]Greco M， Landoni G， Biondi-Zoccai G， et al. Remifentanil in cardiac surgery： a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth， 2012， 26（1）： 110-116.

[2]Takayama A， Yamaguchi S， Ishikawa K， et al. Recovery of psychomotor function after total intravenous anesthesia with remifentanil-propofol or fentanyl-propofol[J]. J Anesth， 2012， 26（1）： 34-38.

[3]Ozcan A， Ozcan N， Gulec H， et al. Comparison of the effects of fentanyl， remifentanil， and dexmedetomidine on neuromuscular blockade[J]. J Anesth， 2012， 26（2）： 196-199.

[4]Marwah R， Hassan S， Carvalho J C， et al. Remifentanil versus fentanyl for intravenous patient-controlled labour analgesia： an observational study[J]. Can J Anaesth， 2012， 59（3）： 246-254.

[5]ZHANG Guo-hua SUN Li. Peri-intubation hemodynamic changes during low dose fentanyl， remifentanil and sufentanil combined with etomidate for anesthetic induction[J]. Chin Med J （Engl）， 2009， 122（19）： 2330-2334.

[6]Coskun D， Celebi H， Karaca G， et al. Remifentanil versus fentanyl compared in a target-controlled infusion of propofol anesthesia： quality of anesthesia and recovery profile[J]. J Anesth， 2010， 24（3）： 373-379.

[7]Nagase KIida H. Comparison of vecuronium doses in general anesthesia administered with remifentanil or fentany[J]. Masui， 2012， 61（3）：292-298.

[8]Ogurlu M， Kucuk M， Bilgin F，et al. Comparison of bolus remifentanilpropofol versus bolus fentanyl-propofol for dilatation and sharp curettage[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2010， 37（3）： 209-212.

[9]Sato C， Toraiwa S， Kobayashi T， et al. Influence of intraoperative fentanyl and remifentanil infusion on early postoperative oral intake after general anesthesia[J]. Masui， 2012， 61（9）： 1018-1022.

[10]Wang Y， Yan M， He JG， et al. A randomized comparison of targetcontrolled infusion of remifentanil and propofol with desflurane and fentanyl for laryngeal surgery[J]. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2011， 73（1）： 47-52.