楊云凌 檀奕玲

牙脫位是牙受外力作用而脫離牙槽窩。隨著人們戶外活動(dòng)的逐漸增多和交通事故的頻發(fā)，外傷性前牙脫位逐漸成為口腔科急診的常見(jiàn)病、多發(fā)病，尤以兒童、青少年前牙外傷性脫位最為常見(jiàn)。這是因?yàn)?，前牙所處的位置及解剖特點(diǎn)，決定了前牙受傷后容易損傷脫位；前牙缺失不僅影響患者的咀嚼功能，也影響患者的容貌，給患者造成較大的心理壓力[1]。外傷性脫位牙再植術(shù)是恢復(fù)完整牙列及咀嚼功能和發(fā)音、美容的一種較為理想的治療方法[2]，牙再植是治療創(chuàng)傷性前牙脫位的首選方法。本文就2008-2010年接診的60例外傷性脫位前牙再植治療的臨床療效及其影響因素報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇病例為外傷所致全脫位前牙，共60例76顆。其中，男51例，62顆再植牙：上前牙44顆，下前牙18顆；女9例，14顆再植牙：上前牙8顆，下前牙6顆。年齡7～50歲。兒童青少年61顆（占80.3%）牙脫位時(shí)間最短20 min，最長(zhǎng)11 h。術(shù)后定期隨訪，觀察3年。

1.2 方法 再植牙處理：用8萬(wàn)μ/10 ml的慶大霉素生理鹽水反復(fù)清洗脫位牙至無(wú)污染。對(duì)于年輕恒前牙、根尖孔尚未完全形成的患牙，盡量不刮除根面殘留的牙周膜，再植前亦不貿(mào)然拔髓；對(duì)于根尖孔形成的脫位牙，為節(jié)省治療的最佳時(shí)間，經(jīng)處理后放入慶大霉素生理鹽水（1：20）浸泡5 min后，以生理鹽水沖洗盡快再植。牙槽窩的處理：局麻下常規(guī)消毒清創(chuàng)后，縫合撕裂的牙齦，若伴有牙槽骨骨折的進(jìn)行骨折片復(fù)位，以生理鹽水沖洗牙槽窩，沖凈異物及血凝塊，恢復(fù)牙槽窩至正常大小范圍，盡量不搔刮牙槽窩。植入、固定患牙：用輕柔的力量將脫位牙植入牙 槽窩，垂直方向輕叩牙冠使之完全復(fù)位。縫合撕裂的牙齦乳頭以封閉牙頸部；以脫位牙兩側(cè)2～3個(gè)健康牙為基牙，樹脂夾板固定患牙。調(diào)合：以使再植牙得到充分的休息。術(shù)后給予注射或口服抗生素預(yù)防感染，術(shù)后肌注破傷風(fēng)抗毒素。固定患牙4～6周。

1.3 注意事項(xiàng) 脫位牙的處理要嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則進(jìn)行，操作中盡量保留根面牙周組織，不搔刮根面，用生理鹽水反復(fù)沖洗使之清潔；牙齒復(fù)位時(shí)勿過(guò)分用力，以免根尖周組織損傷加重而不利牙髓存活。術(shù)后口服或注射抗生素5～7 d，保持口腔衛(wèi)生良好，一周左右流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免用患牙咬物；術(shù)后每周復(fù)查，及時(shí)調(diào)整咬合關(guān)系；每月復(fù)查測(cè)牙髓活力。觀察未做根管治療的牙齒是否變色，或有無(wú)牙髓炎癥狀。

1.4 術(shù)后復(fù)查 根尖發(fā)育完成的脫位牙，術(shù)后3～4周行根管治療；術(shù)后上頜4周下頜6周拆除固定裝置；對(duì)于完全脫位的年青恒牙，若就診迅速、復(fù)位及時(shí)、牙髓活力尚存者，可不做根管治療，術(shù)后4～6周拆除固定裝置；未做根管治療的牙齒變色，或有牙髓炎癥狀者，應(yīng)行根管治療。所有患牙均于術(shù)后4～6周拆除固定裝置。檢查結(jié)扎有無(wú)松動(dòng)，牙齒有無(wú)早接觸，局部有無(wú)感染等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

1.5 再植術(shù)的適應(yīng)證 外傷性脫位牙無(wú)論離體與否，都是再植術(shù)的適應(yīng)證。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 良好：牙色正常，咀嚼功能正常，無(wú)松動(dòng)，無(wú)叩痛，無(wú)牙周袋，X線片示：牙根無(wú)吸收或牙根繼續(xù)發(fā)育；較好：牙色無(wú)明顯變化，咀嚼功能正常，無(wú)松動(dòng)或Ⅰ度松動(dòng)、無(wú)叩痛、無(wú)牙周袋，X線片示：牙根有少量吸收；差：牙色灰暗，一年內(nèi)發(fā)現(xiàn)松動(dòng)，松動(dòng)Ⅱ度、叩痛、咀嚼功能差，X線片示：牙根吸收明顯，呈進(jìn)行性[3]。

2 結(jié)果

60例76顆外傷脫位牙再植效果良好的占66顆，成功率86.84%，其中年輕恒牙60顆，成功53顆，成功率88.33%，失敗7顆；失敗率11.67%；非年輕恒牙16顆，成功9顆，成功率56.25%，失敗7顆。失敗率43.75%。

3 討論

在一定條件下，創(chuàng)傷性脫位前牙經(jīng)再植術(shù)后，絕大多數(shù)可以保留下來(lái)并維持其正常的功能。

3.1 牙再植的時(shí)間、年齡與療效 再植牙療效與脫位牙離體時(shí)間長(zhǎng)短關(guān)系密切，脫位牙離體25 min后牙周膜開始水腫、變性，25 min內(nèi)植入可能保持牙周膜活力，達(dá)到Ⅰ期愈合[4]。再植術(shù)后的愈合方式有三種[5]，牙周膜愈合、骨性粘連、炎癥性吸收，而牙周膜愈合是最理想的愈合方式。脫位牙離體時(shí)間越短牙周膜正常代謝所受的影響越小；脫位牙的牙周組織所受的損傷越小，越有利于牙周膜和根尖周血液循環(huán)暢通，有利于保存牙髓活力和促進(jìn)牙周膜的生長(zhǎng)。從而減少牙根的吸收，提高愈合率。有研究證明，脫位牙應(yīng)盡早植入，30 min以內(nèi)植入療效為佳[6]?；颊叩哪挲g與療效有著密切的關(guān)系，患者年齡越小再植效果越好[4]，這可能與年輕恒牙根未發(fā)育完全、根尖孔也粗大、有利于來(lái)自牙槽骨的牙槽神經(jīng)分支及毛細(xì)血管經(jīng)根尖孔進(jìn)入髓腔，使局部血運(yùn)旺盛，修復(fù)再生的能力強(qiáng)有關(guān)。

3.2 妥善保存脫位牙 脫位牙的保存方式對(duì)再植牙的存活有重要意義。離體牙的牙周膜30 min后開始水腫變性，并逐漸加重，干燥環(huán)境尤甚[7]。因此應(yīng)將脫位離體牙迅速置入濕潤(rùn)的環(huán)境中，如牛奶、生理鹽水或口腔前庭中等，忌干燥。

3.3 損傷程度與療效 有學(xué)者研究表明，創(chuàng)傷性脫位牙如果創(chuàng)傷面積廣泛，達(dá)到牙根面20%，愈合后產(chǎn)生不正常的附著，會(huì)產(chǎn)生牙、骨粘連和替代吸收兩種過(guò)程[8]。臨床上的特片性改變?yōu)?，牙齒缺乏生理性動(dòng)度，叩診呈濁音，發(fā)育中的牙齒表現(xiàn)為低合位，最終導(dǎo)致牙齒脫落。清創(chuàng)處理不當(dāng)，銳器刮治牙槽窩，對(duì)骨折片復(fù)位時(shí)的暴力撬動(dòng)等，都會(huì)對(duì)再植牙的愈合產(chǎn)生不利影響。因此，對(duì)外傷性脫位牙的再植，應(yīng)在無(wú)菌操作的原則下，盡量減少口腔外操作時(shí)間，手術(shù)手法輕柔，盡可能地避免創(chuàng)傷擴(kuò)大。

3.4 根管治療的必要性及時(shí)機(jī)選擇 創(chuàng)傷性牙脫位后可發(fā)生各種并發(fā)癥，如牙髓壞死、牙根吸收等。對(duì)于年輕恒牙，其牙根發(fā)育未完善、根尖孔寬大、牙髓血管粗大、血運(yùn)豐富、活力強(qiáng)，抗感染能力也強(qiáng)，是再植牙牙髓保有活力的有利條件，也是再植牙形成牙周膜愈合的有利條件。因此，對(duì)創(chuàng)傷性脫位的年輕恒前牙，不要貿(mào)然拔髓作根管治療。對(duì)于根尖孔閉合的脫位離體牙，由于血運(yùn)差，再生和抗感染能力低下，在再植后3～4周行根管治療是最佳時(shí)期[9]，以防止牙根吸收或根尖周病變的發(fā)生。因此，患牙根管治療時(shí)機(jī)的選擇，應(yīng)根據(jù)脫位牙的不同情況作出不同選擇。

3.5 可靠的固定方法及消除咬合創(chuàng)傷是再植術(shù)成功的關(guān)鍵因素 再植牙在牙槽窩內(nèi)良好的固位和無(wú)咬合創(chuàng)傷，是保證再植成功的重要環(huán)節(jié)。因此，限制再植牙活動(dòng)，避免外界的各種不良刺激，定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，是營(yíng)造創(chuàng)傷愈合的有利條件[10]。

3.6 再植牙失敗原因分析 脫位牙離體時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、受污染嚴(yán)重者；牙槽骨損傷程度嚴(yán)重，牙周膜破壞較多，血供差、局部抵抗力和營(yíng)養(yǎng)較差，從而影響了治療效果；患者未遵醫(yī)囑，提前使用患牙咬物而致松動(dòng)，使牙再植失敗。

總之，牙再植是治療創(chuàng)傷性前牙脫位的最佳、首選方法，脫位牙的就診時(shí)間和保存方式是影響再植成功的主要因素；良好的固定方式及固定時(shí)的穩(wěn)定程度，有無(wú)合創(chuàng)傷是再植成功的關(guān)鍵因素；患者年齡是再植成功重要因素；脫位牙再植術(shù)中，遵循無(wú)菌操作原則，防止感染；手術(shù)手法輕柔、避免創(chuàng)傷擴(kuò)大，是再植成功的必要保障。脫位牙是否根管治療，應(yīng)根據(jù)其必要性，選擇合適的時(shí)機(jī)，靈活對(duì)待。

[1]王曉山，李衛(wèi)國(guó)，李友云，等.外傷性前牙脫位再植的臨床療效觀察[J].新疆醫(yī)學(xué)，2007，6（38）：388.

[2]楊紅良，翟軍，韓淑芬.外傷性脫位牙再植術(shù)的臨床體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2009，2（10）：636.

[3]劉玉蓉.外傷性脫位牙再植40例體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，10（5）：83.

[4]李秀華.40例前牙脫位再植固定一次性根管治療效果分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，2（4）：45.

[5]金永哲.創(chuàng)傷性前牙脫位再植術(shù)28例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，5（8）：3730.

[6]魏魁杰.自體年輕恒牙再植術(shù)的臨床觀察[J].臨床口腔雜志，2005，21（5）：295-296.

[7]唐建軍.78例離體牙再植術(shù)的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2006，5（10）：940.

[8]敖凱.恒前牙外傷脫位再植69例臨應(yīng)酬研究分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2007，11（4）：346.

[9]樊明文.牙體牙髓病學(xué)[M].第2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：121.

[10]楊川永.外傷牙脫落再植的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，5（3）：80.