丁波

直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，直腸癌根治術(shù)能顯著提高患者生存率，但術(shù)中盆腔自主神經(jīng)的損傷，影響預(yù)后，特別是男性性功能。本院2008年開(kāi)始探討開(kāi)展保護(hù)盆腔自主神經(jīng)（PANP）直腸癌根治術(shù)，在保證根治的前提下最大限度地保留了患者性功能。治療效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年8月-2012年3月本院住院的直腸癌男性患者36例，隨機(jī)分為兩組。治療組20例，行PANP直腸癌根治術(shù)，年齡30～60歲，平均（52.3±6.8）歲，其中DukesA期8例，DukesB期8例，DukesC期4例，采用低位前切除術(shù)（LAR）和腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）各10例；對(duì)照組16例，行常規(guī)全直腸系膜切除（TME）的直腸癌根治術(shù)，年齡31～60歲，平均（52.8±7.2）歲，其中DukesA期7例，DukesB期6例，DukesC期3例，采用LAR和APR各8例。所有患者術(shù)前性功能均正常。兩組患者在年齡、術(shù)式、病理分期、腫瘤距肛緣距離等相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組行常規(guī)TME直腸癌根治術(shù)。由對(duì)照組醫(yī)生完成手術(shù)，術(shù)中不要求解剖、暴露自主神經(jīng)，無(wú)法判斷盆腔自主神經(jīng)是否得到保護(hù)。治療組在堅(jiān)持常規(guī)TME直腸癌根治術(shù)原則基礎(chǔ)上，行PANP直腸癌根治術(shù)。手術(shù)要點(diǎn)是：（1）找到并顯露腸系膜下動(dòng)脈根部，在無(wú)神經(jīng)區(qū)游離出腸系膜下動(dòng)脈[1]，緊貼腸系膜下動(dòng)脈后表面，以保留腹主動(dòng)脈叢左干。（2）分離直腸后壁，應(yīng)遠(yuǎn)離骶骨岬處。直視下靠近直腸系膜沿中線完全分離直腸后壁。保留上腹下叢和腹下神經(jīng)。若腫瘤包裹在直腸系膜內(nèi)，一般不清掃骶前。如腫瘤已浸出直腸系膜，術(shù)中應(yīng)找到腹下神經(jīng)，再小心清除筋膜淺面淋巴組織。（3）直腸兩側(cè)壁分離時(shí)，應(yīng)首先確定腫瘤是否位于直腸壺腹部，判斷是否累及盆叢，術(shù)中避免過(guò)度牽拉直腸系膜，保留下腹下叢和盆內(nèi)神經(jīng)。（4）直腸前壁分離時(shí)，注意不要顯露精囊腺，以保留盆叢至前列腺及精囊腺的傳出支，保留神經(jīng)血管束。

1.3 性功能判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3個(gè)月采用問(wèn)卷調(diào)查的方式評(píng)估患者性功能。性功能分為3級(jí)，1級(jí)：陰莖能勃起，能完成性交，且能射精；2級(jí)：陰莖能勃起，可性交，但無(wú)射精；3級(jí)：陰莖不能勃起，無(wú)法完成性交[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用字2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后性功能比較 術(shù)后3個(gè)月，治療組性功能1級(jí)12例（60.0%），明顯高于對(duì)照組性功能1級(jí)6例（37.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后性功能比較 例（%）

2.2 兩組局部復(fù)發(fā)率比較 治療組行PANP直腸癌根治術(shù)后，局部復(fù)發(fā)2例（10.0%），對(duì)照組行TME直腸癌根治術(shù)后，局部復(fù)發(fā)2例（12.5%），兩組局部復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

性功能障礙是傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。劉忠臣等[3]報(bào)道，傳統(tǒng)的直腸癌根治術(shù)后半數(shù)以上的男性患者出現(xiàn)性功能障礙，其中四成以上男性患者在出現(xiàn)勃起功能障礙，20%～60%的患者出現(xiàn)射精功能異常，其發(fā)生率與患者年齡有關(guān)?；颊吣挲g愈大，性功能障礙率越高，本組選擇60歲以下患者來(lái)評(píng)價(jià)性功能。直腸癌術(shù)后男性出現(xiàn)性功能障礙的原因主要是術(shù)中損傷腹下神經(jīng)和盆神經(jīng)叢所致[4]：一方面是在術(shù)中損傷神經(jīng)和血管。腹下神經(jīng)行徑較長(zhǎng)且位居中央，在行腹主動(dòng)脈和周圍淋巴結(jié)清掃時(shí)極易損傷該神經(jīng)礙[5]；直腸兩側(cè)壁分離時(shí)，過(guò)度牽拉直腸系膜，造成下腹下叢和盆內(nèi)神經(jīng)損傷；直腸前壁分離時(shí)，精囊腺暴露，損傷了前列腺及精囊腺的傳出支；經(jīng)陰部術(shù)中清掃時(shí)損傷陰部神經(jīng)；經(jīng)淋巴結(jié)清掃時(shí)，損傷腹下神經(jīng)等，都會(huì)導(dǎo)致患者勃起障礙或者射精障礙，這類神經(jīng)損傷造成的性功能障礙一般比較嚴(yán)重，難以恢復(fù)。另一方面患者自身的焦慮、恐懼等心理原因也可能造成術(shù)后性功能障礙，這類性功能障礙經(jīng)過(guò)科學(xué)的心理調(diào)適，一般會(huì)逐漸恢復(fù)正常。

PANP手術(shù)是在根治性切除腫瘤的基礎(chǔ)上，盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。PANP手術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)者要熟悉盆腔自主神經(jīng)的解剖位置，術(shù)中要注意解剖的層次。術(shù)中要靈活選擇手術(shù)方式，以最佳的方式保留盆腔自主神經(jīng)，如果腫瘤未侵入腸壁，則盆腔自主神經(jīng)可以完全保留；如果腫瘤侵入一側(cè)腸外，則可以保留單側(cè)盆腔自主神經(jīng)。有報(bào)道[6-7]認(rèn)為腹腔鏡PANP直腸癌根治術(shù)可以有效地減少術(shù)后性功能障礙的發(fā)生率。張善家等[8]發(fā)現(xiàn)腹腔鏡PANP手術(shù)對(duì)男性患者性功能的保護(hù)短期內(nèi)優(yōu)于開(kāi)腹PANP手術(shù)。

本組資料顯示，男性直腸癌患者實(shí)施PANP的根治術(shù)，對(duì)術(shù)后性功能有較好的保護(hù)[9]。PANP直腸癌根治術(shù)保留了盆腔自主神經(jīng)，在保證手術(shù)根治的同時(shí)，明顯改善男性患者術(shù)后性功能，性功能障礙發(fā)生率降低了22.5%，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道的30%相近，使患者生活質(zhì)量顯著提高，而局部復(fù)發(fā)率未見(jiàn)增加，取得滿意的效果。

[1]陳宏，余元龍，胡澤民.男性腸癌根治術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)的研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2004，14（22）：109-113.

[2]王緒麟，黃桂林，劉永江，等.保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)對(duì)男性性功能的保護(hù)研究[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38（1）：85-86.

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[4]秦章祿，郭朝陽(yáng)，胡自苗. 保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)對(duì)男性術(shù)后排尿及性功能的影響[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，49（8）：69-70.

[5]顧 晉，李學(xué)松.保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌手術(shù)對(duì)男性排尿及性功能的影響[J].中華胃腸外科雜志，2001，4（2）：126-128.

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[7]吳崇杰，熊功友，黃明華. 腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)直腸癌根治術(shù)對(duì)男性功能的影響[J]. 南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，50（3）：53-55.

[8]張善家，朱志強(qiáng)，梁偉，等. 保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對(duì)男性性功能的影響[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11（12）：1075-1078，1087.

[9]羅建飛，童仕倫，俞建雄. 盆腔自主神經(jīng)保留的直腸癌根治術(shù)對(duì)男性性功能的保護(hù)[J]. 神經(jīng)損傷與功能重建，2011，6（5）：361-363.

[10]汪建平，黃美近，宋新明，等.全直腸系膜切除并自主神經(jīng)保留術(shù)治療直腸癌的療效評(píng)價(jià)[J].中華外科雜志，2005，43（23）；1500-1502.