張海瓊，俞小珍（柳州市婦幼保健院檢驗科，廣西柳州 545001）

新生兒血源性感染是目前新生兒的常見疾病，其病原菌種類和耐藥性隨時間推移已發(fā)生較大變化。凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）導(dǎo)致的血源性感染增多，耐藥性也逐漸增大，給臨床治療帶來了很大困難。為了解CNS感染的耐藥性，筆者對我院2011年新生兒血培養(yǎng)分離到的149株CNS的菌種分布及耐藥情況進行了回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

149株CNS為2011年從我院新生兒科送檢的患兒血培養(yǎng)標本檢出（剔除同一患兒重復(fù)分離菌株）。

1.2 血培養(yǎng)與菌株鑒定

無菌采集靜脈血3～5 ml，注入安圖雙相血培養(yǎng)瓶，每天觀察血培養(yǎng)情況；將陽性瓶取出，轉(zhuǎn)種血平板置于35℃孵育箱培養(yǎng)后分離致病菌。鑒定及藥物敏感試驗均采用MicroScan WalkAway 40SI儀器及配套試劑進行，質(zhì)控菌株為ATCC 29212、ATCC 29213。

1.3 耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢測方法

采用頭孢西丁紙片法。依據(jù)美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）2007年版的規(guī)定判斷，抑菌圈≤24mm即判定為MRCNS。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用WHONET 5.4軟件進行藥物敏感結(jié)果分析，顯著性差異采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 149株CNS菌種分布及MRCNS的檢出率

149株CNS中，分離到9種葡萄球菌，以表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌居多；共檢出MRCNS 125株，檢出率為83.9%，見表1。

表1 149株CNS菌種分布及MRCNS的檢出率Tab 1 Distribution of 149strains of CNS and percentages of MRCNS isolated from blood culture

2.2 CNS對常用抗菌藥物的耐藥率

CNS對萬古霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星的耐藥率較低，對其他抗菌藥物均有不同程度的耐藥，見表2。

表2 CNS對常用抗菌藥物的耐藥率統(tǒng)計Tab 2 Drug resistance of CNS to commonly used antibiotics

2.3 MRCNS與甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌（MSCNS）的耐藥率比較

除萬古霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星外，MRCNS的耐藥率均高于MSCNS，見表3（注：“-”表示耐藥率無差別）。

表3 MRCNS與MSCNS對常用抗菌藥物的耐藥率統(tǒng)計Tab 3 Drug resistance of MRCNS and MSCNS to commonly used antibiotics

3 討論

小兒血源性感染的主要致病菌在我國以往主要為金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌，近年來隨著CNS的感染率逐年上升，已躍居小兒血培養(yǎng)菌的首位[1]。張曉潔等[2]報道，新生兒血培養(yǎng)病原菌中，革蘭陽性菌明顯多于革蘭陰性菌，CNS居首位。2011年我院新生兒血培養(yǎng)共分離出149株CNS，其中表皮葡萄球菌86株，占57.7%，與彭敬紅等[3]的報道一致，提示新生兒血流感染不可忽視表皮葡萄球菌的感染。但表皮葡萄球菌是人體正常菌群，在臨床新生兒采血過程中，由于操作時間過長或消毒不充分及使用各種侵入性醫(yī)療器械都會造成感染。應(yīng)強調(diào)醫(yī)務(wù)人員在進行檢查和醫(yī)療操作前認真洗手的重要性，嚴格執(zhí)行各種消毒制度，以減少醫(yī)院感染的機會。

本次研究的149株CNS中，共分離出9種葡萄球菌，主要為表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌，菌種分布與國內(nèi)報道一致[4]。由表1可見，MRCNS的檢出率為83.9%，稍高于國內(nèi)相關(guān)研究。由于臨床對抗感染藥的使用情況不同，及抗菌藥物選擇性壓力導(dǎo)致的細菌耐藥性變異與菌株來源、醫(yī)院類別等因素，不同地區(qū)、不同醫(yī)院MRCNS的分離率的報道有一定差別，但檢出率呈上升趨勢[4]，臨床應(yīng)引起高度重視。

由表2可見，CNS對青霉素的耐藥率為94.0%，對苯唑西林的耐藥率為83.9%，這與臨床廣泛應(yīng)用第3代頭孢菌素有關(guān)。第3代頭孢菌素對革蘭陰性桿菌的作用強大，但對革蘭陽性球菌的抗菌活性較差，使其成為患者體內(nèi)的優(yōu)勢菌群，長期預(yù)防用藥易篩選出耐甲氧西林的葡萄球菌。由表2可見，CNS對阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑林、紅霉素、青霉素、苯唑西林的耐藥率較高，對左氧氟沙星、利福平的耐藥率較低。由于左氧氟沙星會對人體骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，因此應(yīng)避免用于18歲以下的未成年人；利福平的不良反應(yīng)較多，新生兒不宜應(yīng)用。本組數(shù)據(jù)表明，CNS對萬古霉素、利奈唑胺高度敏感，未見有耐藥現(xiàn)象。但近年來國內(nèi)已有報道對萬古霉素敏感性下降的耐甲氧西林溶血葡萄球菌[4]，提示糖肽類耐藥菌株有可能出現(xiàn)和蔓延，建議臨床醫(yī)師對萬古霉素進行保護性應(yīng)用，嚴格掌握適應(yīng)證。利奈唑胺是一種新型抗菌藥物，已被批準用于新生兒和兒童，此類藥對各類耐藥的革蘭陽性球菌具有抗菌活性，為蛋白合成抑制劑，與其他抑制合成的抗菌藥物很少見交叉耐藥，且體外不易誘導(dǎo)細菌耐藥性的產(chǎn)生，不失為治療MRCNS的首選用藥。

由表3可知，MRCNS和MSCNS對萬古霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星的耐藥率均較低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；MRCNS對氯霉素、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲唑、四環(huán)素的耐藥率高于MSCNS（P＜0.05）；MRCNS對阿莫西林/克拉維酸、克林霉素、頭孢唑林、紅霉素、慶大霉素、苯唑西林、青霉素的耐藥率明顯高于MSCNS（P＜0.01）。MRCNS對β-內(nèi)酰胺類耐藥主要是因為獲得mecA基因，mecA編碼的青霉素結(jié)合蛋白使細胞對β-內(nèi)酰胺類藥親和力降低以致對甲氧西林、苯唑西林及所有頭孢菌素、碳青霉烯類、青霉素+酶抑制劑復(fù)合抗菌藥物均耐藥。MRCNS對紅霉素耐藥是獲得erm基因表達紅霉素核糖體甲基化酶，使細菌核糖體紅霉素作用靶位點發(fā)生甲基化，從而使大環(huán)內(nèi)酯類藥與細菌核糖體的結(jié)合減弱而產(chǎn)生耐藥性。MRCNS對四環(huán)素耐藥主要是獲得tetM基因，tetM基因編碼細菌核糖體保護蛋白，能阻止四環(huán)素與核糖體結(jié)合從而使四環(huán)素失去抑菌作用。MRCNS對慶大霉素的耐藥率高于MSCNS，是因為產(chǎn)生氨基糖苷類修飾酶和氨基糖苷類藥作用靶位16 SrRNA基因突變所致。位于細菌染色體上的耐藥基因是決定細菌耐藥的基礎(chǔ)，并且耐藥基因可在同種和不同種細菌之間傳播，造成耐藥菌株不斷增多。對于我院分離的125株MRCNS攜帶的相關(guān)耐藥基因，還有待進一步研究。藥物敏感試驗結(jié)果顯示，MRCNS對大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、氟喹諾酮類及氨基糖苷類有較高的耐藥性，是一種多重耐藥菌。因此區(qū)分MRCNS與MSCNS對指導(dǎo)臨床用藥非常重要。

目前，對于新生兒感染用藥，臨床醫(yī)師大多選用“高檔次”的抗菌藥物聯(lián)用以快速控制感染，由此給整個微生態(tài)環(huán)境制造出了更多的耐藥菌株，給臨床治療帶來了很大難度。因此，必須根據(jù)本地區(qū)病原菌的流行分布和抗菌藥物的耐藥情況合理用藥，以減少耐藥菌的產(chǎn)生，從而更有效地預(yù)防和控制感染。

[1]李天嬌，鐘海英，郭紅荔，等.新生兒血培養(yǎng)出凝固酶陰性葡萄球菌的分析[J].中國實驗診斷學(xué)，2010，14（9）：1451.

[2]張曉潔，邱勝豐，葛高霞，等.南京地區(qū)新生兒血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析[J].中國藥房，2012，23（10）：893.

[3]彭敬紅，呂軍，吳均竹，等.凝固酶陰性葡萄球菌致新生兒敗血癥的耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（5）：1034.

[4]段純，朱巖，龍峰.新生兒血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌菌種分布及耐藥監(jiān)測[J].中華疾病控制雜志，2010，14（6）：1090.