劉曉玲，王明仲，洪學(xué)軍，丁楠楠，廉凱（華中科技大學(xué)附屬襄陽中心醫(yī)院，湖北襄陽441021）

再灌注損傷是指機體的組織或器官在血液灌注不良，即經(jīng)歷了缺血、缺氧后由于體液復(fù)蘇、機體組織的側(cè)枝循環(huán)自然代償?shù)纫蛩?，使循環(huán)得以改善，血供逐步恢復(fù)后給機體帶來的損傷。當(dāng)肢體皮膚受到強烈碾挫和撕裂時，由于肢體的皮下組織比較疏松，并有一定的移動性，會發(fā)生皮膚連同其下的皮下組織發(fā)生潛行脫套或被撕脫[1]。皮膚血供恢復(fù)后就形成了再灌注，加重了局部代謝功能紊亂和結(jié)構(gòu)損害，這就是缺血再灌注損傷。依達拉奉是一種強效的氧自由基清除劑，在體內(nèi)以陰離子的形式存在并可轉(zhuǎn)移一個電子給自由基而產(chǎn)生依達拉奉基團，打斷脂質(zhì)過氧化反應(yīng)鏈進而保護神經(jīng)細(xì)胞[2]。本研究將自由基清除劑依達拉奉應(yīng)用于下肢皮膚撕脫傷患者，旨在觀察該藥物對患者撕脫皮膚的保護作用。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我院2011年7月至2012年6月因各種外傷導(dǎo)致下肢皮膚撕脫傷的住院患者62例，按隨機數(shù)字表法分組。對照組31例，男性20例，女性11例，年齡20～55歲，平均（29.51±7.5）歲；治療組31例，男性19例，女性12例，年齡18～52歲，平均（27.8±8.2）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）傷后24 h之內(nèi)入院；（2）無感染及其他疾病；（3）無心、肝、腎等重要臟器功能障礙及其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；（4）非過敏體質(zhì)。

1.2 藥物、試劑和儀器

依達拉奉注射液（規(guī)格：20 ml∶30 mg，批號：01-111019，吉林省博大制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)）；鹽酸胍（批號：2008011，上海巨誠化工有 限 公 司 生 產(chǎn)）；2，4-二硝基苯肼（批號：20090728，廣州化學(xué)試劑廠生產(chǎn)）；鄰苯三酚（批號：20080619，上海陽光生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)）；鹽酸（批號：20070708）、乙酸乙酯（批號：20060718）、氯仿（批號：20000205）、三氯乙酸（批號：20010415），均為武漢市中天化工有限責(zé)任公司生產(chǎn)。

低溫高速離心機（Hanil Science Industrial Co.，Ltd生產(chǎn)）；低速臺式離心機（長沙英泰儀器有限公司生產(chǎn)）；電子天平（上海儀展衡器有限公司生產(chǎn)）；UV2802紫外分光光度計（尤尼柯儀器有限公司生產(chǎn)）；恒溫水浴鍋（北京西城區(qū)醫(yī)療器械廠）；超低溫冰箱（海爾特種電器有限公司生產(chǎn)）。

1.3 治療方法

入院后，所有患者均在急診下行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后對照組僅進行常規(guī)的抗凝、抗炎、抗痙攣及營養(yǎng)支持對癥治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用依達拉奉注射液30 mg（加入生理鹽水250 ml中靜脈滴注，30 min滴完，每日1次，14 d為一個療程）。所有患者均在術(shù)后24 h內(nèi)給藥。本試驗通過我院倫理委員會批準(zhǔn)，每位患者均簽署知情同意書。

1.4 觀察指標(biāo)及其評定方法

兩組患者均于術(shù)前、術(shù)后24 h和術(shù)后14 d靜臥狀態(tài)下取肘靜脈血，處理后分離血漿，低溫下保存待測。分別記錄兩組患者治療14 d后傷口的張力水皰、瘀血斑和皮膚壞死的面積、經(jīng)清創(chuàng)換藥后傷口逐漸愈合例數(shù)、皮膚壞死例數(shù)及深度、經(jīng)游離植皮術(shù)后痊愈例數(shù)。

1.4.1 還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶的含量測定。NADPH氧化酶含量采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）方法測定。

1.4.2 血漿蛋白質(zhì)羰基化（Protein carbonyl，PC）含量的測定。PC的含量采用2，4-二硝基苯肼法測定[3]。

1.4.3 血漿超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）的活力測定。血漿中SOD的活力用鄰苯三酚自氧化法測定[4]。

1.4.4 安全性判斷。用藥前、后均進行肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床觀察指標(biāo)

治療14 d后，兩組患者張力水皰面積、瘀血斑面積、皮膚壞死面積、經(jīng)清創(chuàng)換藥后傷口逐漸愈合例數(shù)、皮膚壞死例數(shù)及深度、經(jīng)游離植皮術(shù)后痊愈例數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較Tab 1 Comparison of clinical indexes between 2groups

2.2 生化檢測結(jié)果

兩組患者治療前、后各項生化指標(biāo)比較見表2。

2.2.1 NADPH氧化酶含量的變化。由表2可見，治療組患者術(shù)后NADPH氧化酶的含量較術(shù)前升高，尤其以再灌注后24 h最為顯著，再灌注后14d有所下降，但仍較再灌注前有所上升。治療組患者再灌注后24 h及14 d的血漿中NADPH氧化酶含量與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.2 PC含量的變化。由表2可見，治療組患者術(shù)后PC的含量較再灌注前升高，尤其以再灌注后24 h最為顯著，再灌注后14 d有所下降但仍較再灌注前有所上升。治療組患者再灌注后24 h及14 d的血漿中PC含量與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前、后各項生化指標(biāo)比較（±s，n＝31）Tab 2 Comparison of biochemical indicators between 2 groups before and after treatmen（t±s， n＝31）

表2 兩組患者治療前、后各項生化指標(biāo)比較（±s，n＝31）Tab 2 Comparison of biochemical indicators between 2 groups before and after treatmen（t±s， n＝31）

與對照組同期比較：＊P＜0.05vs.control group at corresponding stage：＊P＜0.05

組別治療組對照組再灌注后14 d 59.12±6.48＊0.74±0.40＊98.78±10.18＊65.84±6.030.89±0.4282.36±9.54指標(biāo)NA D PH氧化酶，n mo l/mg PC，n mo l/mg SO D，U/ml NA D PH氧化酶，n mo l/mg PC，n mo l/mg SO D，U/ml再灌注前50.12±5.280.61±0.34110.03±8.3448.77±6.320.61±0.24112.81±10.60再灌注后24 h 68.63±7.23＊0.83±0.30＊89.12±9.25＊77.48±6.241.01±0.5270.23±11.67

2.2.3 SOD活力的變化。由表2可見，治療組患者術(shù)后SOD的活力較再灌注前降低，尤其以再灌注后24 h最為顯著，再灌注后14 d有所上升但仍較再灌注前有所下降。治療組患者再灌注后24 h及14 d的血漿中SOD活力與對照組比較差異顯著（P＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者治療期間均未見明顯不良反應(yīng)；兩組在治療前、后進行肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)檢測的結(jié)果顯示，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明依達拉奉的安全性較好。

3 討論

周圍神經(jīng)缺血再灌注損傷多繼發(fā)于創(chuàng)傷、血栓形成、斷肢再植、筋膜間隙綜合征、肢體大動脈損傷及較長時間應(yīng)用止血帶等造成的肢體缺血，在恢復(fù)血流后，不僅不能改善功能，反而會出現(xiàn)更加嚴(yán)重的組織損傷，這稱之為周圍神經(jīng)缺血再灌注損傷[5]。當(dāng)發(fā)生下肢皮膚撕脫傷時，皮膚血液循環(huán)遭受嚴(yán)重破壞，血管網(wǎng)廣泛挫傷，造成創(chuàng)面局部組織供血不足，患者創(chuàng)面組織缺血缺氧從而使肌肉組織內(nèi)無氧代謝，產(chǎn)生一些毒素；并隨著缺血時間的延長，大量過氧化氫在肌肉中積聚增多，可引起細(xì)胞變性、壞死。當(dāng)血運重建后，血流沖擊可使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷進一步加重。缺血時間越長，缺血程度越重，再灌注損傷的程度就越重[6]。目前普遍認(rèn)為，再灌注后，細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的毒性氧自由基是缺血再灌注損傷的主要原因[7]，使用各種氧自由基清除劑治療是提高撕脫皮膚存活率的根本措施。

依達拉奉含親脂性基團，為脂溶性藥，具有良好的膜通透性，靜脈給藥后可清除羥基基團。作為自由基捕獲劑，依達拉奉能抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性，刺激前列環(huán)素的生成，減少白三烯的產(chǎn)生，降低羥基自由基的濃度。國內(nèi)學(xué)者研究表明，依達拉奉在一定程度上可能增加線粒體的SOD活性，從而增強其抗損傷能力，維持線粒體結(jié)構(gòu)的完整性和細(xì)胞正常的氧化磷酸化，促進再灌注細(xì)胞三磷酸腺苷（ATP）合成能力的恢復(fù)。

NADPH氧化酶是血管系統(tǒng)中生成活性氧（ROS）的主要酶體，最早在吞噬型細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，被激活后產(chǎn)生大量ROS。而ROS可作為第二信使激活眾多細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)途徑，從而參加炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖及新生內(nèi)膜的形成。目前，NADPH氧化酶被認(rèn)為是調(diào)節(jié)血管結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)的重要信號分子。ROS可直接和蛋白質(zhì)反應(yīng)導(dǎo)致蛋白質(zhì)羰基化，或是先和糖類或脂類等大分子物質(zhì)反應(yīng)，反應(yīng)產(chǎn)物再和蛋白質(zhì)相互作用，導(dǎo)致蛋白質(zhì)羰基化衍生物（酮類和醛類）的生成[2]。因此，血漿中PC的含量直接代表了機體受氧化損傷的程度。NADPH氧化酶、PC和SOD的含量均可反映體內(nèi)自由基含量的的變化和缺血再灌注損傷的水平。

在本研究中，治療組再灌注后24h及14d的血液中，NADPH氧化酶、PC和SOD含量與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果還顯示，缺血再灌注24 h后，患者血液中NADPH氧化酶、PC值的升高和SOD值的降低較為顯著，因此在術(shù)后缺血再灌注損傷早期及時使用自由基清除劑能獲得良好的療效。14 d后NADPH氧化酶、PC和SOD值表明再灌注損傷仍持續(xù)存在，且此時兩組患者的血液中NADPH氧化酶、PC和SOD的含量差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義。說明依達拉奉能減少下肢皮膚撕脫傷患者由缺血再灌注引起的氧化損傷，提高撕脫皮膚的存活率，減少撕脫皮膚的壞死程度，對撕脫皮膚有顯著的保護作用，改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量，且未見明顯的不良反應(yīng)。本研究結(jié)果表明，下肢皮膚撕脫傷患者在清創(chuàng)縫合術(shù)后早期加用依達拉奉注射液的療效確切、安全性良好。

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