李興德，宋滄桑，楊艷（.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院/昆明市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，昆明6500；.昆明醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，昆明 6500）

銅綠假單胞菌（PA）在自然界分布廣泛，為土壤中存在的最常見細(xì)菌之一，屬革蘭陰性桿菌。PA廣泛存在于潮濕的環(huán)境中，是醫(yī)院內(nèi)感染最常見的條件致病菌之一，在國內(nèi)各大醫(yī)院細(xì)菌檢出率調(diào)查中均居于首要位置[1]。金黃色葡萄球菌（SA）也是臨床常見的致病性較強(qiáng)的細(xì)菌，屬革蘭陽性球菌。自1961年英國首次報(bào)道耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）以來，其在臨床標(biāo)本中的檢出率不斷增高和對(duì)抗菌藥物耐藥性的不斷增強(qiáng)，已引起臨床和實(shí)驗(yàn)室的廣泛關(guān)注[2]。

抗菌藥物的問世對(duì)臨床上控制各種細(xì)菌感染、降低病死率等方面起到了不可低估的作用，但隨著其廣泛應(yīng)用，尤其是濫用，也給治療帶來許多新問題，如毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)、二重感染、細(xì)菌耐藥性等[3]。我院作為衛(wèi)生部抗菌藥物與細(xì)菌耐藥定點(diǎn)監(jiān)測單位，對(duì)抗菌藥的使用情況物和細(xì)菌耐藥性進(jìn)行監(jiān)測、上報(bào)，發(fā)現(xiàn)近年來PA和MRSA在我院的檢出率逐年增高，已成為臨床感染的主要致病菌。因此，開展對(duì)PA和MRSA的監(jiān)測及耐藥性分析，并與我院抗菌藥物使用情況相結(jié)合，分析二者之間的相互關(guān)系，對(duì)指導(dǎo)臨床抗感染治療有著十分重要的意義[4]。現(xiàn)將我院2009－2011年P(guān)A和MRSA的耐藥情況和抗菌藥物使用情況回顧性報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源。PA和MRSA均來自我院2009－2011年門診及住院患者的各類送檢標(biāo)本，包括痰、血液、尿液、腹水、分泌物、引流液等。臨床菌株按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（3版）分離培養(yǎng)獲得，同一患者多次分離到相同的菌株時(shí)選擇第1次分離的菌株。

1.1.2 數(shù)據(jù)來源。從醫(yī)院信息系統(tǒng)采集我院2009－2011年抗菌藥物的使用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、用量等。

1.1.3 藥敏紙片及培養(yǎng)基。試驗(yàn)用紙片包括頭孢吡肟、左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲唑、呋喃妥因、慶大霉素、青霉素、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、阿莫西林/克拉維酸、氨曲南、頭孢曲松、頭孢唑林、阿米卡星、萬古霉素、四環(huán)素、利奈唑胺、紅霉素、氯霉素。細(xì)菌分離培養(yǎng)采用哥倫比亞血瓊脂平板，藥敏培養(yǎng)基為水解酪蛋白胨（MH）瓊脂，均為英國Oxoid公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定。參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（3版）進(jìn)行菌株分離，用Microscan Walkaway40鑒定系統(tǒng)及傳統(tǒng)手工方法鑒定細(xì)菌。所有MRSA菌株均采用乳膠凝集法金黃色葡萄球菌鑒定試劑盒（法國生物梅里埃公司產(chǎn)品）進(jìn)行復(fù)核。

1.2.2 耐甲氧西林檢測。采用頭孢西丁紙片擴(kuò)散法檢測MRSA，參照2007年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)頭孢西丁紙片抑菌圈直徑≤21 mm時(shí)判斷為MRSA。

1.2.3 各項(xiàng)數(shù)據(jù)計(jì)算。限定日劑量（DDD）以《中國藥典·臨床用藥須知》（2010年版）及藥品說明書規(guī)定的為準(zhǔn)。用藥頻度（DDDs）＝藥品年銷售量/藥物DDD值，代表藥物的使用頻率?？咕幬锵牧浚ɡ塾?jì)DDD數(shù)）＝抗菌藥物DDD數(shù)之和?？咕幬锸褂脧?qiáng)度（AUD）是指每100人每天消耗的抗菌藥物DDD數(shù)，可以測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度和強(qiáng)度。AUD＝抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)×100。其中，同期收治患者人天數(shù)＝同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)。

2 結(jié)果與分析

2.1 PA與SA分離株數(shù)統(tǒng)計(jì)

我院2009－2011年檢出致病菌排名前12位統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 我院2009－2011年檢出致病菌排名前12位統(tǒng)計(jì)Tab 1 Top 12pathogens detected in our hospital from 2009 to 2011

由表1可見，我院2009－2011年P(guān)A分離株數(shù)排名分別為第1、2、1位，是分離株數(shù)最多的革蘭陰性桿菌；SA排名分別為第3、1、3位，是分離株數(shù)最多的革蘭陽性球菌。

2.2 PA與MRSA的檢出率

我院2009－2011年P(guān)A與MRSA的檢出率見表2。

由表2可見，3年間從多種臨床樣本共分離到致病菌13805株，其中PA 2355株，總檢出率為17.1%；SA 1695株，其中MRSA 1282株，占SA的75.6%，平均占我院所有致病菌的9.3%。

2.3 PA與MRSA不同標(biāo)本分布情況

我院2009－2011年P(guān)A與MRSA不同標(biāo)本分布情況見表3。

表2 我院2009－2011年P(guān)A與MRSA的檢出率Tab 2 Detection rates of PA and MRSA in our hospital from 2009to 2011

表3 我院2009－2011年P(guān)A與MRSA不同標(biāo)本分布情況[株（%%）]Tab 3 Species distribution of PA and MRSA samples in our hospital from 2009 to 2011[strain（%%）]

由表3可見，PA和MRSA在痰標(biāo)本中所占比例最高。

2.4 PA的耐藥情況

我院2009－2011年P(guān)A對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率見表4。

表4 我院2009－2011年P(guān)A對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（%%）Tab 4 Resistance rate of PA to common antibacterial drugs in our hospital from 2009to 2011（%%）

2.5 MRSA的耐藥情況

我院2009－2011年MRSA對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率見表5。

由表5可見，MRSA對(duì)利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧的敏感性仍很高，3年間的耐藥率均為0；對(duì)氯霉素、呋喃妥因和復(fù)方磺胺甲唑的敏感性也較高，平均耐藥率≤10%；對(duì)青霉素、阿莫西林/克拉維酸、慶大霉素和左氧氟沙星的耐藥性均較高，平均耐藥率均在95%以上。

2.6 抗菌藥物的AUD

我院2009－2011年抗菌藥物的AUD與排名（按類別）見表6；我院2009－2011年對(duì)PA和MRSA做藥敏試驗(yàn)的幾種抗菌藥物AUD與排名見表7。

表5 我院2009－2011年MRSA對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（%%）Tab 5 Resistance rate of MRSA to common antibacterial drugs in our hospital from 2009to 2011（%%）

表6 我院2009－2011年抗菌藥物的AUD與排名（按類別）Tab 6 AUD and ranking of antibacterial drugs in our hospital from 2009to 2011（by category）

由表6可見，我院頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類和抗真菌類的AUD連續(xù)3年都穩(wěn)居前4位。2011年與2009年比較，頭孢菌素類的AUD增加了8.295 DDDs/100人/天；頭霉素的AUD增加了1.611 DDDs/100人/天；β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的AUD降低了4.537 DDDs/100人/天；喹諾酮類的AUD降低了1.057DDDs/100人/天；大環(huán)內(nèi)酯類的AUD降低了1.773 DDDs/100人/天；磺胺類的AUD降幅較大，由2009年的5.106 DDDs/100人/天降至2011年的0.451 DDDs/100人/天。由表7可見，頭孢吡肟的AUD 2009年最高，排名第2位，2010年降至3.928453DDDs/100人/天，2011年降至1.967830DDDs/100人/天，呈逐年下降趨勢；左氧氟沙星與慶大霉素的AUD變化不大；復(fù)方磺胺甲唑的AUD變化較大；青霉素和替考拉寧的AUD呈逐年遞減趨勢；哌拉西林/他唑巴坦的AUD保持在0.4～0.5DDDs/100人/天之間；其他幾種抗菌藥物用量較少，AUD變化較小。

2.7 抗菌藥物AUD的變化與PA、MRSA的耐藥情況

筆者選取我院部分常用抗菌藥物和PA、MRSA，對(duì)其做了AUD和耐藥率變化圖，分別見圖1～圖4。

表7 我院2009－2011年對(duì)PA和MRSA做藥敏試驗(yàn)的幾種抗菌藥物的AUD與排名Tab 7 AUD and ranking of antibacterial drugs used for drug sensitivity test of PA and MRSA in our hospital from 2009to 2011

圖1 我院2009－2011年6種抗菌藥物AUD變化Fig 1 AUD of 6common antibacterial drugs in our hospital from 2009to 2011

圖2 我院2009－2011年P(guān)A對(duì)6種抗菌藥物耐藥性變遷情況Fig 2 Drug resistance of PA to 6 common antibacterial drugs in our hospital from 2009to 2011

從圖1、圖2可見，抗菌藥物的AUD與耐藥率的變遷具有一定關(guān)系。2009－2011年，頭孢吡肟的AUD逐年下降，PA的耐藥率也隨之呈逐年下降趨勢。復(fù)方磺胺甲唑的AUD在3年內(nèi)下降較為明顯，但其耐藥率變化較低，相關(guān)性不大。其他藥物如左氧氟沙星、頭孢吡肟、頭孢他啶等的AUD變化與耐藥率變化基本呈正相關(guān)。從圖3、圖4可見，MRSA對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性變化也與AUD有關(guān)，對(duì)于幾種常見抗菌藥物2009－2011年的AUD變化來說，其耐藥率的變化趨勢較小。

圖3 我院2009－2011年6種抗菌藥物AUD變化Fig 3 AUD of 6common antibacterial drugs in our hospital from 2009to 2011

圖4 我院2009－2011年MRSA對(duì)6種抗菌藥物耐藥性變遷情況Fig 4 Drug resistance of MRSA to 6common antibacterial drugs in our hospital from 2009to 2011

3 討論

3.1 PA與MRSA的檢出率

PA和MRSA都具有強(qiáng)致病性，患者由于基礎(chǔ)疾病長期住院接受治療，大量抗菌藥物、免疫抑制劑的應(yīng)用，加上各種介入性操作、種植導(dǎo)管、機(jī)械通氣等，使得患者的抵抗力明顯下降，增加了機(jī)會(huì)感染[5]。PA檢出率在我院2009－2011年分離出的革蘭陰性桿菌中排第1位，SA也是革蘭陽性球菌中檢出率最高的。由表2可見，我院2009－2011年P(guān)A檢出率呈遞減趨勢，MRSA的檢出率也由2009年的10.5%降至2011年的5.9%，但全院致病菌株檢出株數(shù)卻逐年增加，這可能與臨床重視細(xì)菌培養(yǎng)，增加送檢率且PA與MRSA的感染率降低有關(guān)。由表3可見，痰標(biāo)本是分離PA和MRSA的主要來源。此外，皮膚黏膜屏障功能受損也是其感染的重要原因。因此，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者皮膚黏膜受損處的處理要嚴(yán)格無菌操作。

3.2 PA與MRSA的耐藥率

PA的耐藥機(jī)制復(fù)雜，主要有外膜通透性下降、產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）的改變、外排泵激活及產(chǎn)生生物膜等，幾種耐藥機(jī)制可單獨(dú)或同時(shí)存在，這使得PA的臨床治療效果欠佳[6]。由圖1、圖2可見，復(fù)方磺胺甲唑的AUD在2011年急劇下降，而PA對(duì)其耐藥率仍在90%以上，這可能與PA可改變體內(nèi)的二氫葉酸合成酶，使該酶與磺胺類藥的親和力大為降低有關(guān)[7]。頭孢吡肟的AUD和PA對(duì)其耐藥性均呈下降趨勢。左氧氟沙星和慶大霉素的AUD均較高，同時(shí)PA對(duì)其耐藥性也較高。哌拉西林/他唑巴坦的AUD相對(duì)較低，PA對(duì)其耐藥性也較低。

攜帶mecA基因是MRSA產(chǎn)生耐藥的主要機(jī)制之一：β-內(nèi)酰胺類通過與參與細(xì)菌細(xì)胞壁合成的蛋白PBP結(jié)合而發(fā)揮抑制作用，而mecA基因編碼一種新型的青霉素結(jié)合蛋白（PBP2 a），該蛋白對(duì)青霉素的親和力很低，可代替PBP參與催化細(xì)胞壁合成，使細(xì)胞壁得以生存，從而使MRSA表現(xiàn)對(duì)β-內(nèi)酰胺類耐藥[8]。

由圖3、圖4可見，左氧氟沙星和慶大霉素的AUD及MRSA對(duì)其耐藥率均較高。復(fù)方磺胺甲唑2011年較前2年比較，其AUD呈急劇下降趨勢，MRSA對(duì)其耐藥性也較低；四環(huán)素和氯霉素在我院的AUD較低，對(duì)MRSA也相對(duì)較為敏感。

3.3 PA與MRSA感染的臨床治療

臨床對(duì)于粒細(xì)胞減少和其他PA嚴(yán)重感染患者，要用大劑量抗假單胞菌的青霉素、加酶抑制劑復(fù)合藥或頭孢他啶與氨基糖苷類聯(lián)合治療[9]。對(duì)于臨床上較常選用的哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶，在我院2009－2011年哌拉西林/他唑巴坦的AUD分別為0.455487、0.412246、0.462211 DDDs/100人/天，耐藥率分別為24.5%、31.8%、33.9%。由圖1、圖2可見，其AUD相對(duì)較低，PA對(duì)其耐藥性逐年增高，但對(duì)PA仍比較敏感，這可能與近3年β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的AUD呈遞減趨勢有關(guān)。頭孢他啶的AUD分別為0.701368、1.130725、0.273537 DDDs/100人/天，耐藥率分別為55.7%、49.0%、50.8%，AUD和耐藥率都較哌拉西林/他唑巴坦高。這可能與我院頭孢菌素大量使用有關(guān)，尤其是第3、4代頭孢菌素的大量使用，使得PA對(duì)頭孢他啶敏感性降低，2011年較2010年比較，AUD下降了75.8%，耐藥率僅上升了1.8%?？梢?，控制AUD能有效減緩其耐藥性的增高。

MRSA可分為醫(yī)院獲得性MRSA（HA-MRSA）和社區(qū)獲得性MRSA（CA-MRSA）。治療HA-MRSA感染常使用糖肽類（替考拉寧、萬古霉素）、脂肽類（達(dá)托霉素）、唑烷酮類（利奈唑胺）藥。與HA-MRSA相比，由于CA-MRSA除對(duì)β-內(nèi)酰胺類耐藥外，還對(duì)多種非β-內(nèi)酰胺類有較高的敏感性，多重耐藥菌株的檢出率很低，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇，如氯霉素、呋喃妥因敏感性均較高[5]。由表5可見，近3年來氯霉素與呋喃妥因?qū)RSA的平均耐藥率分別為8.1%和3.7%，其中氯霉素的AUD有2年是我院最小的，呋喃妥因是未用的。臨床上較常使用的替考拉寧、萬古霉素和利奈唑胺近3年的耐藥率均為0，AUD均較小?？梢姡珹UD小可一定程度控制耐藥菌株的產(chǎn)生，使抗菌藥物仍對(duì)MRSA保持較高的敏感性。

除天然耐藥外，抗菌藥物AUD的高、低與PA和MRSA的耐藥率變化有一定影響。抗菌藥物的用量越多、時(shí)間越長或?yàn)E用，都會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥率增高[10]。不合理用藥的最終結(jié)果是選擇性地保留耐藥能力強(qiáng)的致病菌，這就使得感染性疾病的治療變得極為復(fù)雜和困難。目前，控制細(xì)菌對(duì)抗菌藥物耐藥的關(guān)鍵還在于對(duì)藥物的合理使用，暫停使用耐藥率高的抗菌藥物，待敏感性上升后再恢復(fù)使用；或者有計(jì)劃地、科學(xué)地將抗菌藥物分批、分期替換使用，以減緩耐藥菌株的產(chǎn)生。

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