石衛(wèi)峰，歸成，李曉宇，劉皋林（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院藥劑科，上海200080）

頭孢菌素具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、臨床療效高、毒性低、過(guò)敏反應(yīng)較青霉素少見(jiàn)等優(yōu)點(diǎn)[1]。目前，該類藥在臨床應(yīng)用廣泛，銷售金額占抗感染藥的一半[2]，但該類藥特別是第3代頭孢菌素的大量應(yīng)用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥問(wèn)題日趨嚴(yán)重。了解頭孢菌素的臨床應(yīng)用情況，可為制訂改進(jìn)措施、促進(jìn)合理用藥提供依據(jù)。因此，筆者對(duì)上海市119家醫(yī)院2009－2011年頭孢菌素類藥的應(yīng)用情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)、分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于上海市119家醫(yī)院2009－2011年上報(bào)給上海市食品藥品監(jiān)督管理局科技情報(bào)研究所的銷售數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、銷售金額、數(shù)量等。119家醫(yī)院中，三級(jí)醫(yī)院31家，二級(jí)醫(yī)院75家，一級(jí)醫(yī)院13家。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)抗感染藥、頭孢菌素類藥及主要品種的銷售金額、用藥頻度（DDDs）和日均費(fèi)用（DDC）等，并結(jié)合臨床實(shí)際應(yīng)用情況進(jìn)行分析。限定日劑量（DDD）是指某藥用于其主要適應(yīng)證時(shí)成人每日的平均維持治療劑量。本文所涉及藥品的DDD值參考世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的《解剖學(xué)治療學(xué)及化學(xué)分類系統(tǒng)（ATC）索引》（2012年版），未收錄的參考《新編藥物學(xué)》（第17版）確定。DDDs＝某藥的年用量/DDD值，DDDs可反映藥物使用的動(dòng)態(tài)變化，其值越大表示該藥的使用頻率越高。DDC＝某藥的銷售金額/該藥的DDDs值，表示該藥的平均日費(fèi)用。年均增長(zhǎng)率（CAGR）＝[（止年費(fèi)用或用量/始年費(fèi)用或用量）1/2－1]×100%，可反映3年間的平均增長(zhǎng)率。

2 結(jié)果與分析

2.1 各年度頭孢菌素類藥占抗感染藥銷售金額的比例

各年度頭孢菌素類藥占抗感染藥銷售金額的比例統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1（注：抗感染藥所占比例是指其占全部藥品的比例，頭孢菌素類所占比例是指占抗感染藥的比例）。

表1 各年度頭孢菌素類藥占抗感染藥銷售金額的比例統(tǒng)計(jì)Tab 1 Proportion of cephalosporins in total consumption sum of anti-infective agents during 2009－2011

由表1可見(jiàn)，該地區(qū)醫(yī)院頭孢菌素類藥銷售金額約占抗感染藥銷售金額的50%，2010年呈增長(zhǎng)勢(shì)頭，但2011年出現(xiàn)了明顯的下降趨勢(shì)。

2.2 頭孢菌素類藥應(yīng)用品種

按通用名統(tǒng)計(jì)，2009－2011年上海地區(qū)醫(yī)院臨床應(yīng)用的頭孢菌素類藥共計(jì)38個(gè)品種（按照科技情報(bào)研究所的統(tǒng)計(jì)，氨曲南歸入頭孢菌素類），其中頭孢拉定和頭孢呋辛同時(shí)有口服劑和注射劑，第3代頭孢菌素的品種最多，具體見(jiàn)表2。

2.3 各年度頭孢菌素類藥給藥途徑統(tǒng)計(jì)

各年度頭孢菌素類藥給藥途徑統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表3（注：DDC的合計(jì)指平均值）。

由表3可見(jiàn)，3年來(lái)該地區(qū)醫(yī)院注射劑的總銷售金額為460838.64萬(wàn)元，占頭孢菌素類藥銷售金額的80.01%；注射劑的DDDs為34338077，占頭孢菌素類藥品用量的30.65%；口服劑銷售金額和用量略有增長(zhǎng)，其DDC小幅下降；而注射劑的變化正好相反，銷售金額和用量略有下降，DDC小幅上升。

表2 頭孢菌素類藥應(yīng)用品種情況Tab 2 Varieties of cephalosporin antibacterial drugs

2.4 各年度口服頭孢菌素類藥的銷售金額、DDDs、DDC統(tǒng)計(jì)

各年度口服頭孢菌素類藥的銷售金額、DDDs、DDC統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表4。

由表4可見(jiàn)，頭孢克洛、頭孢克肟、頭孢地尼和頭孢丙烯的銷售金額各年度均占據(jù)前4位，頭孢地尼和頭孢丙烯的增長(zhǎng)較快，比例持續(xù)攀升；頭孢克洛的銷售金額連續(xù)排名首位，但是比例逐年降低；各年度DDDs排序列前3位的均為頭孢呋辛酯、頭孢克洛和頭孢克肟，頭孢呋辛酯是DDC最小的口服劑，頭孢地尼是常用口服劑中DDC唯一超過(guò)45元的藥物。

表3 各年度頭孢菌素類藥給藥途徑統(tǒng)計(jì)Tab 3 Route of administration of cephalosporin antibacterial drugs during 2009－2011

表4 各年度口服頭孢菌素類藥的銷售金額、DDDs、DDC統(tǒng)計(jì)Tab 4 Consumption sum，DDDs and DDC of oral cephalosporin antibacterial drugs during 2009－2011

2.5 各年度總銷售金額排序列前20位的注射頭孢菌素類及其DDDs和DDC統(tǒng)計(jì)

各年度總銷售金額排序列前20位的注射頭孢菌素類及其DDDs和DDC統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表5。

由表5可見(jiàn)，頭孢替安、頭孢呋辛和頭孢西丁的銷售金額均占各年度的前3位。頭孢硫脒的銷售金額增長(zhǎng)極大，特別是2010年的爆發(fā)式增長(zhǎng)使其比例躍升至第5位，照此趨勢(shì)2012年其銷售金額排名可能進(jìn)一步上升。頭孢呋辛、頭孢替安和頭孢西丁占據(jù)DDDs排名前3位，頭孢硫脒、頭孢孟多和頭孢尼西的DDDs增長(zhǎng)較快。頭孢拉定、頭孢唑林和頭孢呋辛的DDC較低，頭孢孟多、氨曲南和頭孢替安的DDC較高。

表5 各年度總銷售金額排序列前20位的注射頭孢菌素類及其DDDs和DDC統(tǒng)計(jì)Tab 5 Consumption sum，DDDs and DDC of top 20injections of cephalosporins in the list of total consumption sum during 2009－2011

3 討論

經(jīng)統(tǒng)計(jì)表明，2009－2011年上海地區(qū)119家醫(yī)院藥品總銷售金額的CAGR為10.05%，遠(yuǎn)高于抗感染藥；抗感染藥銷售金額占藥品總銷售金額的比例各年度依次為22.40%、21.65%和18.64%。由此可見(jiàn)，該地區(qū)醫(yī)院抗感染藥銷售金額占藥品總銷售金額的比例逐年降低，總銷售金額在2011年出現(xiàn)明顯下降，表明衛(wèi)生部開(kāi)展的抗菌藥物專項(xiàng)整治發(fā)揮了積極作用，抗菌藥物濫用的現(xiàn)象有所遏制。

由表2、表3可見(jiàn)，上海地區(qū)醫(yī)院應(yīng)用的頭孢菌素種類較多，接近40種；頭孢菌素銷售金額和DDDs的CAGR分別為0.08%和0.43%，較該地區(qū)前幾年同類藥物銷售金額和DDDs的CAGR（分別為28.26%和11.8%）[3]有明顯下降。由此表明，自衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》和開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)以來(lái)，上海地區(qū)醫(yī)院頭孢菌素的用量增長(zhǎng)得到了有效控制，應(yīng)該繼續(xù)保持目前的管控力度。

從口服頭孢菌素的應(yīng)用分析可以看出，口服劑的DDDs占頭孢菌素的69.35%，銷售金額比例＜20%，平均DDC為14.32元；而注射劑的平均DDC為134.21元，DDC是口服劑的9倍。3年來(lái)口服劑的DDDs略有增長(zhǎng)，注射劑的DDDs的CAGR為－3.28%，注射劑應(yīng)用比例的下降是頭孢菌素銷售金額保持平穩(wěn)的重要因素。頭孢菌素類口服劑對(duì)于輕、中度的上呼吸道感染、皮膚及皮膚組織感染等大多都有良好的療效，對(duì)于此類感染臨床應(yīng)主要采用口服藥物治療的方式，減少注射劑的應(yīng)用，從而減低用藥費(fèi)用和減少治療成本。

3年間口服劑中銷售金額排第1位的是頭孢克洛，其與頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢丙烯和頭孢呋辛酯是排前5位的藥品，它們的總銷售金額占口服劑總銷售金額的87.56%；頭孢呋辛酯占DDDs排名的首位，之后依次為頭孢克洛、頭孢克肟、頭孢拉定和頭孢丙烯，它們的DDDs占全部口服劑的86.60%；口服劑中僅有頭孢地尼、頭孢丙烯和頭孢克肟的銷售金額和用量有較大幅度的增長(zhǎng)，其他藥品大多呈現(xiàn)不同程度的下降趨勢(shì)。這表明頭孢菌素類口服劑的用藥集中度高，并且有向更集中的方向發(fā)展的趨勢(shì)。然而抗菌藥物的廣泛應(yīng)用或不當(dāng)應(yīng)用與加速耐藥菌的產(chǎn)生、發(fā)展與傳播有密切的關(guān)系[4]，用藥集中不利于合理利用抗菌藥物。

頭孢菌素類注射劑的應(yīng)用同樣存在較為集中的現(xiàn)象，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示3年間總銷售金額和DDDs分別排前10位的藥品，其占全部注射劑銷售金額或DDDs的比例分別達(dá)78.73%和80.50%。頭孢替安占總銷售金額排序的第1位，之后依次頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢美唑和頭孢吡肟。其中，頭孢吡肟的銷售金額出現(xiàn)明顯下降，其CAGR為－31.44%，在2011年跌出了前5位，這可能與其產(chǎn)品降價(jià)以及作為“特殊使用級(jí)”抗菌藥物被嚴(yán)格管控有關(guān)。頭孢呋辛連續(xù)占DDDs排名的首位，但是出現(xiàn)量?jī)r(jià)齊跌的趨勢(shì)，其DDC是除頭孢拉定和頭孢唑林鈉外最低的注射劑，具有明顯的價(jià)格優(yōu)勢(shì)。

3年間注射劑中銷售金額和用量增長(zhǎng)較快的品種有頭孢硫脒、頭孢孟多和頭孢尼西。其中，頭孢硫脒銷售金額的CAGR達(dá)到了驚人的328%，其DDDs同樣有340%的增長(zhǎng)。該藥是我國(guó)自主研制的第1代頭孢菌素，對(duì)腸球菌有獨(dú)特的抗菌活性是其不同于其他第1代頭孢菌素的主要特點(diǎn)，其治療費(fèi)用高可能成為醫(yī)院集中使用的趨利因素。頭孢孟多近3年銷售金額增長(zhǎng)率達(dá)70%，作為第2代頭孢菌素，與其他頭孢相比并無(wú)特別的優(yōu)勢(shì)，但是其用藥成本卻遠(yuǎn)高于其他頭孢類藥。建議物價(jià)部門(mén)對(duì)其市場(chǎng)定價(jià)進(jìn)行重新審定，減少其虛高的成分。

注射劑中銷售金額和用量有較明顯下降的品種有頭孢他啶、頭孢噻肟鈉、頭孢米諾鈉和頭孢匹胺鈉等第3代頭孢菌素，這一變化對(duì)緩解細(xì)菌耐藥率的快速上升有一定益處。

國(guó)家發(fā)改委分別于2010年和2011年對(duì)抗菌藥物進(jìn)行大幅度調(diào)價(jià)，但是頭孢菌素的平均DDC僅略有下降，沒(méi)有達(dá)到通過(guò)降價(jià)來(lái)降低用藥費(fèi)用的目的，頭孢菌素注射劑的治療費(fèi)用甚至出現(xiàn)了增長(zhǎng)，這表明上海地區(qū)醫(yī)院在注射劑的用藥選擇上存在一些問(wèn)題。一些療效沒(méi)有特別優(yōu)勢(shì)并且治療費(fèi)用高的藥物出現(xiàn)大幅增長(zhǎng)，這其中可能與藥品利益鏈有關(guān)。

總之，上海地區(qū)醫(yī)院頭孢菌素類藥快速增長(zhǎng)的勢(shì)頭得到有效遏制，大部分第3、4代頭孢菌素的應(yīng)用出現(xiàn)下降趨勢(shì)，但仍存在用藥集中、注射劑應(yīng)用比例較高、部分治療費(fèi)用較高的注射劑出現(xiàn)異常增長(zhǎng)等不合理現(xiàn)象。建議臨床減少不必要的注射劑應(yīng)用，根據(jù)患者具體情況選擇合適的藥物，使頭孢菌素類藥的應(yīng)用更趨規(guī)范和合理，實(shí)現(xiàn)有效、安全、經(jīng)濟(jì)的用藥。

[1]國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典：臨床用藥須知：化學(xué)藥和生物制品卷[S].2010年版.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：640-640.

[2]羅璨，張吉.2007－2009年南京地區(qū)23家醫(yī)院抗感染藥物利用分析[J].中國(guó)新藥雜志，2012，21（2）：211.

[3]張順國(guó)，陳敏玲.上海地區(qū)81家醫(yī)院2006－2009年抗感染藥利用分析[J].中國(guó)藥房，2010，21（46）：4323.

[4]洪輝波，陳萍花，郭少君，等.抗菌藥物的使用量與醫(yī)院感染常見(jiàn)病原菌耐藥性的相關(guān)性研究[J].中國(guó)藥房，2010，21（42）：3968.