馬國輝，邢穎，甄健存（北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京100035）

細菌耐藥是一個非常嚴重的問題，已引起世界各國和全社會的高度關(guān)注[1]。為了解決因抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的細菌耐藥，自2006年起衛(wèi)生部出臺了一系列管理措施。2011年衛(wèi)生部開展的全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，被稱為史上最嚴厲的抗菌藥物整治。我院作為一家以骨科、燒傷為主的綜合性三級甲等醫(yī)院，主要在規(guī)范手術(shù)預(yù)防用藥方面采取了有力的管理措施。本文通過回顧性分析我院在2011年8月專項整治措施落實前、后注射用抗菌藥物的應(yīng)用情況，以了解綜合干預(yù)措施對抗菌藥物應(yīng)用的影響，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），將我院住院病區(qū)患者的注射用抗菌藥物處方分為干預(yù)前（2011年2－7月）組和干預(yù)后（2011年8月至2012年1月）組進行統(tǒng)計，包括藥品通用名稱、規(guī)格、數(shù)量、銷售金額等。我院應(yīng)用的注射用抗菌藥物主要包括具有抗微生物作用的抗生素、化學(xué)合成抗菌藥物、抗真菌藥3大類。

1.2 臨床干預(yù)措施

1.2.1 采取行政管理措施。①醫(yī)院大組長會議：傳達醫(yī)院制定的各項抗菌藥物管理制度，包括《臨床科室抗菌藥物應(yīng)用實施細則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用不合理處罰細則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》等文件。②院感染辦實時監(jiān)察：藥劑科與院感染辦為骨科應(yīng)用抗菌藥物制定不同科室的臨床應(yīng)用細則，每個科室嚴格按照細則執(zhí)行并進行實時監(jiān)察，發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況立即通知相關(guān)科室及醫(yī)師要求整改。這項措施是我院抗菌藥物管理做得比較成功的一個方面。③實行通報、經(jīng)濟處罰、擔(dān)負行政責(zé)任等手段：醫(yī)務(wù)處對不合理應(yīng)用抗菌藥物的醫(yī)師進行院內(nèi)通報、扣發(fā)獎金、上級醫(yī)師負連帶責(zé)任等管理手段，進一步加強對圍術(shù)期抗菌藥物的管理和控制。

1.2.2 實行“醫(yī)?！笔侄?。對于超“醫(yī)?！边m應(yīng)證或超劑量的行為進行行政警告和經(jīng)濟處罰。

1.2.3 實行電子化管理。①通過HIS，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理，對臨床醫(yī)師施行抗菌藥物處方權(quán)限管理。②通過內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)公布抗菌藥物管理的文件和獎勵、懲罰結(jié)果。

1.2.4 加強臨床藥師的作用。①我院臨床藥師人數(shù)較多，所在科室占全院科室的90%。臨床藥師可對所屬病區(qū)不合理用藥情況與醫(yī)師溝通，通過授課的方式宣傳合理用藥的意義和正確的用藥方法，以及參與制訂醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用規(guī)章、參與抗感染治療的用藥決策等，以促進醫(yī)院抗菌藥物的合理應(yīng)用[2]。②藥師每月定期對抗菌藥物處方進行點評，并將結(jié)果上報給醫(yī)務(wù)處。③加強醫(yī)囑審核：臨床藥師及病區(qū)藥房藥師，堅持每天對醫(yī)囑進行審核，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑及時通知醫(yī)師訂正。以上措施為使我院注射用抗菌藥物應(yīng)用能更加合理起到了重要作用。

1.3 統(tǒng)計方法

采用限定日劑量（DDD）方法，計算各藥品的用藥頻度（DDDs）和使用強度（AUD）并進行排序。本文各藥品的DDD值以《藥品的解剖學(xué)治療學(xué)化學(xué)分類索引及規(guī)定日劑量》和《新編藥物學(xué)》（17版）規(guī)定的成人日劑量[3-4]為準確定。DDDs＝某藥的用量/DDD值，若通用名相同、規(guī)格及生產(chǎn)廠家不同，則合并計算總用量。DDDs值越大，說明該藥的使用頻率越高。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前、后各類注射用抗菌藥物銷售金額及DDDs統(tǒng)計

干預(yù)前我院共應(yīng)用了37種注射用抗菌藥物，干預(yù)后共應(yīng)用了38種。其總銷售金額從干預(yù)前的23120103.14元下降至干預(yù)后的21106680.42元，降幅達8.71%；干預(yù)前注射用抗菌藥物銷售金額占藥品總銷售金額的22.86%，干預(yù)后占18.42%，下降了4.44%，具體情況見表1。

表1 干預(yù)前、后各類注射用抗菌藥物銷售金額及DDDs統(tǒng)計Tab 1 Consumption sum and DDDs of antibiotics for injection before and after intervention

2.2 干預(yù)前、后DDDs排序列前20位的注射用抗菌藥物統(tǒng)計

干預(yù)前、后DDDs排序列前20位的注射用抗菌藥物統(tǒng)計見表2。

3 分析與討論

3.1 抗菌藥物總體應(yīng)用情況

由表1可見，雖然我院干預(yù)后注射用抗菌藥物品種較干預(yù)前多出1種，但抗菌藥物總品種數(shù)并未超出50種，符合衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定。由于抗菌藥物總用量下降，因此銷售金額及占藥品總費用的比例也明顯下降。干預(yù)前注射用抗菌藥物銷售金額占藥品總銷售金額的22.86%，干預(yù)后占18.42%，下降了4.44%。而有些醫(yī)院在未干預(yù)的情況下，2007－2009年間注射用抗菌藥物銷售金額之和分別占藥品總銷售金額的45.29%、41.40%和41.27%，所占比例變化不大[5]。表明我院所采取的綜合干預(yù)措施起到了重要的作用。

表2 干預(yù)前、后DDDs排序列前20位的注射用抗菌藥物統(tǒng)計Tab 2 Top 20antibiotics for injection in the list of DDDs before and after intervention

3.2 注射用抗菌藥物應(yīng)用情況

由表1可見，干預(yù)后我院頭孢菌素類藥由于總用量比干預(yù)前有所減少，所以銷售金額和DDDs都明顯下降，說明干預(yù)后該類藥的應(yīng)用得到了很好控制；干預(yù)后頭孢菌素類藥的DDDs所占比例反而上升了2.12%，說明干預(yù)后該類藥的應(yīng)用比其他藥要多。結(jié)合我院抗菌藥物主要以手術(shù)預(yù)防用藥、其消耗量最大的特點，說明醫(yī)師在選擇手術(shù)預(yù)防用藥時應(yīng)用頭孢菌素類藥的比例在增加。青霉素類、喹諾酮類、頭霉素類藥在我院的應(yīng)用多為手術(shù)預(yù)防用藥，且干預(yù)前為選藥不合理。通過嚴格的管理，這3類藥的銷售金額下降最為明顯。干預(yù)后其銷售金額所占比例分別下降了47.68%、43.75%和32.95%，DDDs所占比例也下降了40.23%、49.56%和41.54%，說明管控效果良好。而糖肽類、三唑類、林可酰胺類、碳青霉烯類藥在我院手術(shù)預(yù)防用藥中不是主要品種，其銷售金額和DDDs干預(yù)前、后變化不大。

由表2可見，干預(yù)前、后我院頭孢呋辛的DDDs變化不大，均列第1位。這是由于我院以骨科為主要科室，手術(shù)量大，特別是預(yù)防、治療人工關(guān)節(jié)感染需要應(yīng)用該藥[6]。林可酰胺類藥克林霉素主要針對革蘭陽性（G+）球菌，在骨組織的濃度高，在我院用于β-內(nèi)酰胺類皮試陽性的患者的手術(shù)預(yù)防用藥。由于我院頭孢菌素類藥均需做皮試，且皮試結(jié)果陽性率較高，所以克林霉素應(yīng)用也較廣泛，其DDDs列第2位。

單品種DDDs下降列前5位的分別是頭孢美唑、莫西沙星、頭孢替安、左氧氟沙星、哌拉西林/舒巴坦。頭霉素類作為手術(shù)預(yù)防用藥級別過高，故頭孢美唑被我院限制應(yīng)用，使得其DDDs大幅下降，是DDDs降幅最大的品種，由干預(yù)前的第3位下降至干預(yù)后的第17位。其DDDs由干預(yù)前的7090.00下降到干預(yù)后的1818.25，下降74.36%。由于近年來耐喹諾酮類藥細菌迅速出現(xiàn)，并且快速增長，因此我院嚴格控制喹諾酮類藥的應(yīng)用，結(jié)果莫西沙星、左氧氟沙星的DDDs都有大幅下降，其排序分別由干預(yù)前的第4、7位下降至干預(yù)后的第10、18位。另外，由于青霉素+酶抑制劑不得用于Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥，所以哌拉西林/舒巴坦的DDDs也大幅下降。

我院此次專項整治活動以嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，藥劑科與院感染辦為骨科應(yīng)用抗菌藥物制定了不同科室的臨床應(yīng)用細則，院感染辦進行實時監(jiān)察。我院臨床藥師對合理應(yīng)用抗菌藥物也起到了重要的作用。通過實施綜合干預(yù)措施，我院做到了以第2代頭孢菌素、林可酰胺類作為手術(shù)預(yù)防用藥的主要品種，同時減少了喹諾酮類、頭霉素類、青霉素類作為手術(shù)預(yù)防用藥的現(xiàn)象，使得我院注射用抗菌藥物應(yīng)用更趨合理。

[1]李文杰，李小云，范雪亮，等.抗菌藥物超劑量使用的后果及其原因概述[J].中國藥業(yè)，2012，21（2）：47.

[2]毛小紅，祁金文，王燕.醫(yī)院藥師應(yīng)大力促進抗生素的合理使用[J].中國藥業(yè)，2009，18（2）：46.

[3]王強，金巖，李婉，等.藥品的解剖學(xué)治療學(xué)化學(xué)分類索引及規(guī)定日劑量[M].1版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003：108.

[4]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：40.

[5]鄒任良.2007－2009年我院注射用抗生素使用情況分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10（5）：408.

[6]Sousa R，Pereira A，Massada M，et al.Empirical antibiotic therapy in prosthetic joint infections[J].Acta Orthopaedica Belgica，2010，76（2）：254.