董松飛，徐昕（浙江象山縣第一人民醫(yī)院藥劑科，浙江象山315700）

隨著科技進(jìn)步，醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）已經(jīng)在國內(nèi)各大醫(yī)院中廣泛應(yīng)用。由于現(xiàn)代藥學(xué)的發(fā)展，新藥品不斷涌現(xiàn)，國內(nèi)常用處方藥達(dá)7000多種，一方面給醫(yī)務(wù)人員在治療疾病中提供了更多的途徑和方法，給病患帶來益處，另一方面卻也大大增加了醫(yī)務(wù)人員正確使用藥物的難度。僅僅依靠窗口藥學(xué)人員對處方和醫(yī)囑的審核難免疏忽，而臨床藥師對合理用藥的監(jiān)控限于人力成本和時間成本，不可能對全院所有的處方和醫(yī)囑進(jìn)行監(jiān)控，因此有必要通過醫(yī)院信息技術(shù)對醫(yī)師的臨床處方醫(yī)囑行為進(jìn)行規(guī)范，消除人為因素造成的可控的錯誤，并對用藥中的注意事項進(jìn)行提醒[1]。以下介紹我院使用的HIS的相關(guān)缺陷、之后進(jìn)行的必要的功能增設(shè)和修改及另外再嵌入合理用藥監(jiān)控軟件后對我院藥品使用過程的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控的情況。

1 原信息系統(tǒng)的功能與缺陷

1.1 無配伍禁忌警示

目前臨床用藥種類較多，藥物之間相互作用復(fù)雜，臨床醫(yī)師和藥師、護(hù)士很難完全掌握，亟需在信息系統(tǒng)中增設(shè)相關(guān)功能。

1.2 無超劑量限制

臨床上經(jīng)常發(fā)生超劑量用藥和醫(yī)師計算機輸入錯誤劑量的情況，如我院曾經(jīng)發(fā)生過醫(yī)師在處方卡托普利片時，將用量“每次12.5 mg”誤輸成“每次12.5片”，從而導(dǎo)致患者按照錯 誤劑量服用，引起嚴(yán)重不良事件。因此在電子處方和醫(yī)囑中對藥品的用法用量作一定限制極為重要，亟需增設(shè)相關(guān)功能。

1.3 無給藥途徑控制

臨床上醫(yī)師有時會輸入錯誤的給藥方法，如口服藥用于靜脈注射，注射劑用于外用沖洗等，因此亟需增設(shè)相關(guān)功能。

1.4 超適應(yīng)證用藥無法進(jìn)行有效控制

臨床上醫(yī)師有時會超適應(yīng)證用藥，但其使用不易判斷是否合理，因此亟需增設(shè)相關(guān)功能。

1.5 無特殊人群用藥警示

對于孕婦、哺乳期婦女、老年人、兒童，還有過敏、肝腎功能不正常等有禁忌的患者，有必要予以適當(dāng)?shù)挠盟幪崾?，即某些藥品對特殊人群不宜使用，某些藥品特殊人群需減量使用，因此亟需相關(guān)功能。

1.6 缺少強大的事后匯總分析功能

現(xiàn)有醫(yī)院HIS僅有普通藥品賬務(wù)統(tǒng)計功能，不具備強大的合理用藥事后匯總、統(tǒng)計、分析、點評功能，因此，需要設(shè)立相關(guān)功能。

1.7 無“醫(yī)保”限制藥品的提醒

在2010年版“醫(yī)?！蹦夸浿泻芏嗨幤酚邢捱m應(yīng)證使用的情況，而臨床醫(yī)師常不明確該藥或其某種適應(yīng)證是否屬于“醫(yī)?！狈秶?，故應(yīng)增設(shè)相關(guān)功能。

針對上述情況，我院藥劑科聯(lián)合信息科和軟件開發(fā)商，對我院現(xiàn)有的HIS進(jìn)行了必要的功能增設(shè)和修改，同時嵌入合理用藥監(jiān)控軟件，并在藥品使用過程中對各個環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控。此項修改需在醫(yī)院HIS網(wǎng)絡(luò)中增加1臺普通服務(wù)器，用于軟件的運行。

2 功能增設(shè)和修改

2.1 對最大/小單次劑量和最大/小日劑量進(jìn)行限制，以及兒科用藥和抗惡性腫瘤用藥的特殊劑量限制

我院按照藥品說明書的規(guī)定，對所有藥品的用量進(jìn)行了適當(dāng)?shù)脑O(shè)置，臨床醫(yī)師在處方和醫(yī)囑時輸入劑量如果超出設(shè)定值，就會彈出對話框提示并自動取消不規(guī)范的輸入量。如對不可掰開和研碎的緩/控釋制劑，通過最小單次劑量的設(shè)置可避免醫(yī)師處方出現(xiàn)掰開口服的情況。此外，兒科用藥通常根據(jù)體質(zhì)量計算劑量，而抗惡性腫瘤藥物則通常根據(jù)體表面積計算每次用量。對最大單次劑量和最大日劑量以及體質(zhì)量劑量進(jìn)行設(shè)置后，避免了超劑量用藥。

2.2 藥品配伍禁忌限制

參照《360種靜脈注射藥物理化性質(zhì)配伍禁忌表》[2]、《400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》[3]以及相關(guān)權(quán)威資料，結(jié)合我院實際應(yīng)用中曾經(jīng)發(fā)生過的配伍禁忌實例，對需要設(shè)定為不可配伍合用的藥物組合進(jìn)行限制設(shè)置。醫(yī)師處方和開具醫(yī)囑時，存在禁忌的藥品如果錄入信息顯示幾種藥在同一瓶輸液中時，系統(tǒng)就會根據(jù)禁忌級別，或彈出提示框提醒注意，或不能錄入，從而有效防止配伍禁忌發(fā)生。近年來發(fā)生的影響較大的配伍禁忌事件，如頭孢曲松和含鈣溶液的配伍，我院信息系統(tǒng)都及時對該種配伍禁忌進(jìn)行了設(shè)定，從而避免了嚴(yán)重藥物不良事件的發(fā)生。配伍禁忌提示操作界面示例見圖1。

圖1 配伍禁忌提示操作界面示例Fig 1 Prompt interface for incompatibility

2.3 藥品默認(rèn)用法設(shè)置，或稱為藥品最常用用法設(shè)置

根據(jù)實際使用頻率，為各個藥品設(shè)定一種常規(guī)的、默認(rèn)的用法，在處方醫(yī)師未予以修改的情況下，所有處方和醫(yī)囑內(nèi)會自動附上默認(rèn)的用法。如果醫(yī)師不需要默認(rèn)的用法，也可以在處方中根據(jù)實際情況進(jìn)行更改。通過對默認(rèn)用法的設(shè)置，避免醫(yī)師對藥物用法的錯誤輸入，從而極大地提高了處方用法的正確率，同時也提高了處方效率。

2.4 藥品特殊用法的輸入功能

部分藥品的用法在信息系統(tǒng)中無法進(jìn)行簡單的設(shè)定，如許多短效胰島素制劑，往往根據(jù)用餐情況分早、中、晚情況分別確定用藥劑量，一般的HIS不能實現(xiàn)。故我院在醫(yī)師處方和醫(yī)囑系統(tǒng)中開設(shè)了特殊用法的輸入功能，可以較方便地為患者制訂個性化的用藥方案。甚至因為特殊原因需要超劑量用藥時，也可以在這個功能中實現(xiàn)，藥劑科默認(rèn)此用法。特殊用法輸入操作界面示例見圖2。

2.5 “醫(yī)?！毕拗铺嵝?/h3>

2010年版新“醫(yī)保”目錄里有不少藥品的限報疾病或限報范圍，而醫(yī)師憑記憶很難全部記清，為此，我院在信息系統(tǒng)中增加了“醫(yī)?！毙畔⑻嵝逊?wù)。享受“醫(yī)?！钡幕颊?，處方中出現(xiàn)未列入“醫(yī)?！钡乃幤窌r，或診斷超出了藥品報銷疾病范圍的情況時，系統(tǒng)將會彈出警告提示限制詳情，并提供3種處理方式以便處方者選擇?！搬t(yī)保”限制提醒操作界面示例見圖3。

圖3 “醫(yī)保”限制提醒操作界面示例Fig 3 Warning interface for Medical Insurance limits

2.6 妊娠級別限制查詢

為保證妊娠期用藥安全，我院增加了藥品妊娠級別查詢功能。參照《中國國家處方集》和《新編藥物學(xué)》，在藥品信息管理系統(tǒng)中，按照美國FDA對藥品妊娠安全的分級標(biāo)準(zhǔn)，對相關(guān)藥品進(jìn)行A、B、C、D、X的級別設(shè)定，便于臨床醫(yī)師查詢。

2.7 抗菌藥物分級使用權(quán)限限定

按照衛(wèi)生管理部門對抗菌藥物分級管理的要求，我院在信息系統(tǒng)中增加了抗菌藥物的分級使用權(quán)限，根據(jù)臨床醫(yī)師資質(zhì)不同開通相應(yīng)權(quán)限，資質(zhì)低的臨床醫(yī)師不能開具高限制級別的抗菌藥物。

2.8 處方藥品數(shù)限制

按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》規(guī)定，每張?zhí)幏讲怀^5種藥品。經(jīng)程序設(shè)定，現(xiàn)在我院處方中超過5個藥品時會彈出對話框提醒且無法保存該操作。

2.9 禁忌證和過敏限制使用

對于具有使用禁忌的人群，例如青霉素過敏患者，在其資料中選中“青霉素過敏”項，再使用青霉素類藥物就會彈出提示且無法保存該操作。其他的禁忌證也可同樣開通提醒功能，以免出現(xiàn)禁忌證用藥。

2.10 特殊人群用藥的提醒及使用限制

許多藥物對于孕婦及哺乳期婦女、老年人、嬰幼兒用藥、肝腎功能異常用藥等特殊人群的使用有限制，系統(tǒng)對患者年齡以及肝腎功能、孕哺情況等可以進(jìn)行判斷，用藥過程中出現(xiàn)慎用或禁用的情況系統(tǒng)會作出提醒及限制。例如喹諾酮類藥物，系統(tǒng)中添加18歲以下患者禁用的條款并設(shè)定限制等級為“禁用”后，醫(yī)師將不能對18歲以下的患者開具任何一種喹諾酮類藥物。特殊人群用藥限制和提醒操作界面示例見圖4。

圖4 特殊人群用藥限制和提醒操作界面示例Fig 4 Operating interface for medication limit and warning for special population

3 嵌入合理用藥監(jiān)控軟件

3.1 說明書查詢功能

合理用藥監(jiān)控軟件附帶了說明書查詢功能，臨床醫(yī)師、護(hù)士和藥師都可以隨時打開說明書查詢頁面，輸入藥品名稱即可查詢。既可以查詢國家食品藥品監(jiān)督管理局的法定說明書，也可以查詢各生產(chǎn)廠商的說明書。藥品說明書可以根據(jù)需要隨時更新或增添。

3.2 對某些不合理用藥的自定義設(shè)置

在軟件包含的不合理用藥項目之外，還可以對其他不規(guī)范用藥進(jìn)行設(shè)定，也可以根據(jù)需要進(jìn)行個性化設(shè)置，如設(shè)定某藥品限用于某科室；設(shè)定某個藥品某個時間段內(nèi)不得使用，限制輸液最大濃度等。

3.3 用藥的事前、事中、事后監(jiān)控

合理用藥監(jiān)控軟件具備強大的監(jiān)控功能，可以按照事先定義好的規(guī)則對每張?zhí)幏綀?zhí)行事先的預(yù)警，凡是不符合規(guī)則的用藥方式都可以在處方保存時根據(jù)不同的級別進(jìn)行提醒或禁止保存；也可以進(jìn)行事中的審核，即在電子處方或醫(yī)囑保存后，藥劑科的專職審核藥師可以即時審核；還可以進(jìn)行事后的點評，定期對處方和醫(yī)囑中的不合理用藥情況進(jìn)行匯總分析和點評。而預(yù)定規(guī)則由軟件開發(fā)商根據(jù)藥品說明書設(shè)定，也允許使用者根據(jù)實際情況增添和修改。規(guī)則內(nèi)容包含了藥品使用中的用法用量錯誤、給藥途徑錯誤、藥品相互作用、超適應(yīng)證用藥、配伍禁忌、過敏用藥、孕產(chǎn)期用藥、腎功能不全者用藥、其他不規(guī)范用藥和醫(yī)院自定義等[4]。

3.4 不合理用藥警示匯總

對所有的不合理用藥信息，系統(tǒng)都會一一保存在服務(wù)器中隨時備查，可以將所有歷史庫中的不合理用藥警示信息匯總顯示，也可以按照時間段，或按照門診、住院等不同部門分別顯示，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，非常方便快捷。不合理用藥警示必須由專職藥師負(fù)責(zé)審核、分析、維護(hù)，以保證正確性。

3.5 處方醫(yī)囑點評分析

所有的不合理用藥信息都可以按照時間段查找顯示，不合理用藥的內(nèi)容也都包含其中，可以方便地進(jìn)行處方和醫(yī)囑的點評分析。與手工進(jìn)行點評相比，極大地提高了工作效率。

3.6 抗菌藥物使用情況匯總分析等

抗菌藥物的監(jiān)督管理越來越嚴(yán)，抗菌藥物使用情況匯總分析也越來越重要。軟件內(nèi)包含抗菌藥物的使用分析，可以按科室、工號、藥品、時間等多種方式分析抗菌藥物使用情況，可以很方便地對抗菌藥物處方和醫(yī)囑進(jìn)行全方位分析、點評，極大地提高了抗菌藥物處方、醫(yī)囑的點評效率。

4 實施效果與結(jié)語

通過一系列的修改設(shè)置，以及合理用藥監(jiān)控軟件的應(yīng)用，有效地避免了臨床醫(yī)師的不合理用藥和錯誤用藥。在合理用藥軟件使用前，藥劑科記錄的用藥錯誤（來源為醫(yī)師部分）平均每月為18.7例（6個月的平均值），改進(jìn)后平均每月為8.4例（6個月的平均值），不合理用藥情況明顯減少。

通過各項措施監(jiān)控藥品使用各環(huán)節(jié)及事前、事中、事后對醫(yī)師的處方進(jìn)行全方位的監(jiān)控，避免了不合理用藥和禁忌配伍用藥，實現(xiàn)了孕婦及哺乳期婦女提醒及使用限制，減少了錯誤用藥和不合理用藥，較好地防止了藥品不良反應(yīng)及其他藥源性不良事件的發(fā)生。

實施后有利于臨床醫(yī)師有針對性地選擇合適的藥物，避免用藥不當(dāng)造成醫(yī)療資源和藥品浪費；減少重復(fù)用藥和超劑量用藥及不適當(dāng)?shù)某m應(yīng)證用藥等，在一定程度上降低了患者治療費用。

此外，開通藥品說明書查詢功能后，便于臨床醫(yī)務(wù)人員隨時查閱，有利于避免用藥隱患；結(jié)合處方醫(yī)囑點評分析和用藥警示匯總，以及抗菌藥物使用匯總分析，積極干預(yù)不合理用藥和錯誤用藥，提高了合理用藥水平，保證了患者用藥安全、有效、經(jīng)濟。

綜上，在HIS中進(jìn)行相關(guān)功能的增設(shè)以及配合實施合理用藥監(jiān)控軟件，有效地干預(yù)了不合理用藥，避免了用藥錯誤，在保證合理用藥、保障患者用藥安全方面發(fā)揮了重要的作用。

[1]俞朝輝，王如華.合理用藥監(jiān)測軟件在HIS中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2007（4）：95.

[2]余明蓮.360種靜脈注射藥物理化性質(zhì)配伍禁忌表[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1.

[3]宗希乙，沈建平，林建設(shè)，等.400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2008：1.

[4]李登瑞，沈顏紅，趙增祥.我院臨床用藥電子監(jiān)察系統(tǒng)的開發(fā)與利用[J].中國藥房，2011，22（17）：1628.