劉 華，孫利華（1.沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，沈陽 110016；2.北京市海淀區(qū)婦幼保健院，北京100080）

計劃經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品都是醫(yī)院自行采購；隨著計劃經(jīng)濟(jì)體制向市場經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌，我國藥品生產(chǎn)流通中產(chǎn)生了一些問題。藥品購銷過程中的“回扣”行為不僅腐蝕了個別醫(yī)師、藥品管理和供銷采購人員，敗壞了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)重破壞了正常的藥品流通秩序，而且還為一些假冒偽劣藥品經(jīng)營者提供了可乘之機(jī)。從20世紀(jì)90年代初開始，為了加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品管理，剎住藥品購銷中的不正之風(fēng)，一些地方衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)陸續(xù)開始進(jìn)行藥品采購方式的改革。1993－1999年，我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品集中采購模式處于自發(fā)探索階段，2000－2001年形成醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購政策，2003－2004年進(jìn)一步發(fā)展和完善。截至目前，縣及縣以上人民政府、國有企業(yè)（含國有控股企業(yè)）等所屬的非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，全部要求參加藥品集中招標(biāo)采購，目的是糾正藥品購銷中的不正之風(fēng)，減輕群眾不合理的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保證藥品使用目標(biāo)[1]——“用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)”的實(shí)現(xiàn)?？墒墙?jīng)過近10年的集中招標(biāo)采購，藥品的單價雖明顯下降，但是群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)不降反升，藥品購銷中的不正之風(fēng)依然存在。到底是什么原因造成這樣的狀況，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品集中采購制度應(yīng)該怎樣完善和執(zhí)行？本文從北京市海淀區(qū)二級公立?？漆t(yī)院藥品采購存在的問題入手，對現(xiàn)實(shí)做法與集中招標(biāo)采購的預(yù)期目標(biāo)所存在的差異進(jìn)行分析，以期找到導(dǎo)致上述問題的根源，提出相應(yīng)的對策。

1 藥品采購的目標(biāo)和預(yù)期

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品實(shí)行集中招標(biāo)采購制度是為了降低藥品虛高價格，糾正藥品購銷中的不正之風(fēng)，減輕患者不合理醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。國家主管部門希望通過采購制度的改革，達(dá)到控制醫(yī)藥費(fèi)用的目標(biāo)，要求公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將藥品采購支出中80%以上的品種全部納入集中采購的范圍，對其余品種實(shí)行網(wǎng)上競價采購，以此終結(jié)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品分散采購的模式。

2 藥品采購的現(xiàn)實(shí)做法

北京市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購的現(xiàn)行做法是北京市醫(yī)藥采購中心組織進(jìn)行藥品招標(biāo)工作，確定中標(biāo)品種后將中標(biāo)品種全部掛網(wǎng)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開始全面執(zhí)行《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購手冊》中標(biāo)（成交）品種。具體流程是：首先醫(yī)院藥事工作組對未中標(biāo)品種按不同類型進(jìn)行整理后征求臨床意見，臨床科室核心組和藥事工作組對候選品種進(jìn)行篩選排序，結(jié)果供藥事委員會參考；然后召開藥事管理委員會，由相關(guān)科室對所選品種進(jìn)行介紹，實(shí)行記名投票，票數(shù)超過半數(shù)為通過；最后藥劑科依據(jù)藥事管理委員會結(jié)果進(jìn)行采購，所有資料保存?zhèn)洳?。其中，藥品遴選原則是：未中標(biāo)品種若非臨床必需或院內(nèi)已有替代藥品，由藥事委員會決定是否補(bǔ)標(biāo)；補(bǔ)標(biāo)品種按照《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購手冊》所列藥品品種、價格、規(guī)格、包裝、生產(chǎn)企業(yè)等項(xiàng)目進(jìn)行選擇，在不影響臨床使用的前提下，優(yōu)先選擇原有生產(chǎn)企業(yè)的品種；若無相同企業(yè)的產(chǎn)品，優(yōu)先選擇相同規(guī)格、相同包裝、相同劑型的品種；未在本院藥品目錄的其他中標(biāo)藥品想進(jìn)入醫(yī)院，按醫(yī)院原有的新藥遴選辦法進(jìn)入新藥遴選流程，具體流程見圖1。

圖1 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購流程圖Fig 1 Flowchart of drug purchase in medical institutions

3 藥品采購存在的問題和原因

3.1 中標(biāo)的品種劑型多、包裝實(shí)用性差、廠家價格差異大

以口服阿奇霉素劑型為例：網(wǎng)上中標(biāo)的口服阿奇霉素共有10種劑型分別為糖漿劑、干混懸劑、分散片、腸溶片、腸溶膠囊、薄膜包衣片、普通片、顆粒劑、軟膠囊、膠囊；4個規(guī)格：0.125、0.1、0.25、0.5 g；每個規(guī)格最少有3種包裝，最多可達(dá)6種包裝，如規(guī)格為0.25 g的口服阿奇霉素有每盒2袋、3粒、4粒、6粒、8粒、12粒共計6種包裝；并且存在同一種規(guī)格的藥品不同廠家價差大的情況。中標(biāo)的阿奇霉素分散片的規(guī)格和價格見表1（數(shù)據(jù)來源于北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品招標(biāo)采購網(wǎng)）。

表1 中標(biāo)的阿奇霉素分散片的規(guī)格和價格（元）Tab 1 Specification and price of bid-winning Azithromycin dispersible tablet（yuan）

按常理招標(biāo)采購必須遵循的基本原則是“質(zhì)量優(yōu)先、價格合理”，藥品質(zhì)量是第一位的，企業(yè)的可信度也非常重要。因此招標(biāo)的結(jié)果對于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，0.25 g×6/盒零售價格為5.17元的阿奇霉素分散片能中標(biāo)就必然體現(xiàn)“質(zhì)量優(yōu)先、價格合理”的評標(biāo)原則，應(yīng)能滿足臨床基本醫(yī)療保險的用藥需求，應(yīng)憑價格優(yōu)勢進(jìn)入醫(yī)院臨床使用。但是因中標(biāo)品種的劑型多、包裝實(shí)用性差、廠家多，藥品中標(biāo)后還必須由各個醫(yī)院和臨床醫(yī)師進(jìn)行再次選擇，致使企業(yè)不得不進(jìn)行“二次公關(guān)”和“二次促銷”。導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)中療效好、價格便宜的藥雖中標(biāo)卻不代表就會被醫(yī)院和臨床醫(yī)師選擇。

3.2 按原研藥、進(jìn)口藥、國產(chǎn)藥的“身份”定價進(jìn)一步加大不同“身份”藥品間的價格差距

藥品集中招標(biāo)中，按照不同“身份”確定中標(biāo)（入圍）品種的做法使得國產(chǎn)藥品在招標(biāo)前就置于不同質(zhì)量層次的競爭。中標(biāo)后的藥品價格雖然都有不同程度的下降，但是國產(chǎn)藥品的下降幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了原研藥、進(jìn)口藥。集中招標(biāo)進(jìn)一步加大了國產(chǎn)藥與原研藥、進(jìn)口藥價格之間的差距。原研藥、進(jìn)口藥、國產(chǎn)藥中標(biāo)前后的價格見表2（數(shù)據(jù)來源于我院藥品使用數(shù)據(jù)庫）。

表2 原研藥、進(jìn)口藥、國產(chǎn)藥中標(biāo)前后的價格Tab 2 Prices of original drug，imported drug and domestic drug befor and after winning the bidding

3.3 藥品采購“趨高不就低”

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床用藥的比重傾向于高端藥品，以典型頭孢菌素類藥品在我院剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)防感染為例，在2010年，同劑型、同規(guī)格的高價注射用頭孢呋辛鈉的采購量至少為低價位藥品的7倍。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購藥品“趨高不就低”的現(xiàn)象可見一斑。這種情況的存在，并不是為了滿足醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥習(xí)慣和臨床用藥實(shí)際需求，而是臨床不合理用藥的具體表現(xiàn)。高價藥包含著高額利潤和巨大的回扣，利益的驅(qū)動使個別管理者和醫(yī)務(wù)人員將重心偏移到使用哪種藥品能獲利就傾向誰的一端，由此導(dǎo)致產(chǎn)生大處方、過度醫(yī)療，使得集中招標(biāo)采購的預(yù)期難以實(shí)現(xiàn)。注射用頭孢呋辛鈉同劑型、同規(guī)格、不同價格的用藥數(shù)量和比例見表3。

表3 注射用頭孢呋辛鈉同劑型、同規(guī)格、不同價格的用藥數(shù)量和比例Tab 3 The number and percentage of same dosage form and specification of Cefuroxime sodium for injection with different prices

4 導(dǎo)致藥品采購問題的原因分析及對策

4.1 藥品集中招標(biāo)采購平臺未能發(fā)揮預(yù)期作用

各地集中招標(biāo)采購只有招標(biāo)限價，沒有集中采購，再加上《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購工作規(guī)范》第七十二條規(guī)定：對于招標(biāo)的藥品可以按劑型或規(guī)格評審。按規(guī)格評審時，應(yīng)充分考慮臨床合理用藥需求；對所有規(guī)格必須使用同一品牌的藥品，按劑型進(jìn)行評審。這種以劑型或規(guī)格為單位進(jìn)行的招標(biāo)、投標(biāo)、評標(biāo)的原則[2]使得中標(biāo)藥品品種、規(guī)格、廠家繁多，中標(biāo)藥品如同一個大的藥品目錄數(shù)據(jù)庫，全部在交易平臺中呈現(xiàn)，至于是否能應(yīng)用于臨床，企業(yè)還得進(jìn)一步與醫(yī)院進(jìn)行“公關(guān)”和“協(xié)調(diào)”。造成的結(jié)果是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際實(shí)行的辦法依舊是在集中采購政策框架內(nèi)分散采購的老套路，集中采購流于形式。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購藥品原則是滿足臨床用藥需求，但是臨床在選擇多劑型、多包裝、多規(guī)格、價差大的中標(biāo)藥品時，沒有專業(yè)的采購指南作為技術(shù)指導(dǎo)和支撐，沒有政府或權(quán)威部門出具的數(shù)據(jù)和檢驗(yàn)結(jié)果來說明同種藥品不同價格、不同廠家的質(zhì)量和療效的異同，選擇某個品種很大程度上依靠廠家自己的宣傳資料以及藥事管理委員會專家的經(jīng)驗(yàn)和集體的討論。而藥事會成員掌握著各種藥品購進(jìn)、使用的主導(dǎo)權(quán)，由此為商業(yè)賄賂和權(quán)利尋租留下了很大的操作空間。這種情況下，由于利益關(guān)系，藥事會成員可能會對藥品的選擇產(chǎn)生偏差，低價高效的藥品反而不能應(yīng)用于臨床，致使藥品適當(dāng)性、經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。

要使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購更加規(guī)范、防止購銷之中產(chǎn)生不正之風(fēng)，評標(biāo)時，就要通過充分的競爭，達(dá)到降低藥品價格的目的，同時限定藥品規(guī)格，避免多劑型、多規(guī)格、多包裝、多價格的情況出現(xiàn)。集中招標(biāo)工作中堅持遵循科學(xué)評估、集體決策、質(zhì)量優(yōu)先、價格合理的評標(biāo)原則，因此評標(biāo)的關(guān)鍵是通過事前和事后資格審查，選擇能夠提供高質(zhì)量藥品的可靠供應(yīng)商，并且確保所有中標(biāo)藥品均符合國家藥典質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。對于處于同一質(zhì)量層次、同為《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GMP）產(chǎn)品的同一種藥品評標(biāo)時，只要藥品的質(zhì)量及服務(wù)的可靠性有保證，就應(yīng)當(dāng)盡可能地遵循藥品價格的決定“5數(shù)原則”[3]，即當(dāng)市場上存在至少5個可互相替代的競爭藥品時，藥品的價格會降到最低。同樣地，當(dāng)每一個采購藥品至少有5個投標(biāo)者時，采購價格會達(dá)到最低，這時再增加投標(biāo)者數(shù)量也不會進(jìn)一步降低藥品價格。以此提高競爭程度以便獲得更低的招標(biāo)采購價格。當(dāng)采購中某種療效的藥品大多或都為單一來源或是專利藥品時，那么可以通過成本-效果分析來選擇藥品。這樣經(jīng)過招標(biāo)環(huán)節(jié)的綜合考慮，被選中的供應(yīng)商提供質(zhì)優(yōu)價廉的藥品掛網(wǎng)供醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選擇，既方便了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購藥品，又使得藥企投標(biāo)、中標(biāo)后即意味著其產(chǎn)品能在臨床使用，大大增加了企業(yè)對于招標(biāo)采購的認(rèn)可度和公平性，促進(jìn)了集中招標(biāo)采購平臺發(fā)揮更大的作用。

4.2 藥品按“身份”定價機(jī)制不合理

藥品價格管理辦法規(guī)定[4]：區(qū)別GMP與非GMP藥品、原研藥與仿制藥品、新藥和名優(yōu)藥品與普通藥品定價，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價。對于劑型規(guī)格相同的同一種藥品，GMP藥品比非GMP藥品，注射劑差價率不超過40%，其他劑型差價率不超過30%；已過發(fā)明國專利保護(hù)期的原研制藥品比GMP企業(yè)生產(chǎn)的仿制藥品，注射劑差價率不超過35%，其他劑型差價率不超過30%。這種不同定價制度本身已經(jīng)使藥品價格存在差異，在藥品集中招標(biāo)采購制度中又進(jìn)行質(zhì)量層次的劃分，使得部分品種為維護(hù)和抬高藥價找到了相應(yīng)的依據(jù)。藥品的質(zhì)量是生產(chǎn)出來的，而不是通過人為的分層規(guī)定出來的。只要是符合國家藥典標(biāo)準(zhǔn)、符合GMP要求的藥品，就可以保障臨床的基本用藥和使用。因此僅按“身份”的不同就賦予原研藥、進(jìn)口藥與國產(chǎn)藥以如此之大的價格差不盡合理，也缺乏依據(jù)，更是導(dǎo)致用藥結(jié)構(gòu)不合理進(jìn)而導(dǎo)致藥品降價而醫(yī)藥費(fèi)用不降反升的主要根源之一。

筆者建議應(yīng)取消以“身份”定價的藥品定價方法，取而代之的是對同通用名、同劑型的所有廠家藥品制訂統(tǒng)一價格。在此基礎(chǔ)上，無論是原研藥還是仿制藥生產(chǎn)企業(yè)，如果認(rèn)為本企業(yè)的藥品質(zhì)量更優(yōu)而應(yīng)該享有更高的價格，則需要提供翔實(shí)可信的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價依據(jù)予以證實(shí)，方可以申請單獨(dú)定價，否則不能享有單獨(dú)享有較高定價的待遇和資格。

4.3 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對于醫(yī)師的合理用藥管理亟待加強(qiáng)

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有否過度采購高價藥的現(xiàn)象與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否強(qiáng)化對臨床合理用藥的管理緊密聯(lián)系。在衛(wèi)生服務(wù)中，信息不對稱使得醫(yī)師具有誘導(dǎo)患者的能力和便利條件，有可能出于對自己經(jīng)濟(jì)利益的考慮向患者提供不必要、不合理甚至過度的醫(yī)療服務(wù)如大處方、高價藥等。如果沒有制度法規(guī)的約束，沒有對于臨床藥品使用的監(jiān)管，巨大的“回扣”誘惑僅靠道德自律很難發(fā)揮作用。醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性極強(qiáng)，只有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)才能實(shí)施對醫(yī)師的有效管理，因此筆者建議衛(wèi)生主管部門加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理，通過對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的科學(xué)、有效管理來推動醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對醫(yī)師合理用藥的管理。衛(wèi)生主管部門應(yīng)更多地代表患者和群眾的利益來監(jiān)督管理醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。首先加強(qiáng)對人均門診、住院費(fèi)用的年增長率的控制，如果超過規(guī)定的指標(biāo)就應(yīng)在年終績效考核評估中硬性扣分，將評估結(jié)果在所屬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中通報并予以懲罰，這樣醫(yī)院才有動力對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行主動控制；其次，加強(qiáng)對醫(yī)療行為的技術(shù)性監(jiān)督，制訂專業(yè)性標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化懲罰機(jī)制，大力規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療信息不對稱帶來的危害；再者，加強(qiáng)對醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考核，促進(jìn)公立醫(yī)院公立性的實(shí)現(xiàn)；最后，強(qiáng)調(diào)信息的公開性。對所有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)際執(zhí)行的各種價格特別是集中招標(biāo)采購中所使用的中標(biāo)藥品的價格、廠商、規(guī)格等信息公示于眾。對醫(yī)師每一張?zhí)幏街?，藥品服?wù)種類與價格信息，全部由計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時提供，既為決策者參考，也向提供服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員、接受服務(wù)的人員等所有相關(guān)者公示，接受社會的監(jiān)督，強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)過程的控制和信息的透明。通過衛(wèi)生主管部門切實(shí)監(jiān)督管理醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，進(jìn)而督促醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對醫(yī)師的管理來抑制醫(yī)師提供不必要、不合理甚至過度的醫(yī)療服務(wù)，以此作為促進(jìn)合理用藥的手段之一，達(dá)到控制藥品費(fèi)用、減輕人們看病負(fù)擔(dān)的目的。

5 結(jié)論

隨著“十二五”、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，特別是北京5家醫(yī)院開始試行“醫(yī)藥分開”、實(shí)行“零差率”舉措，促進(jìn)了醫(yī)療資源合理配置，一定程度上降低了藥品價格。但是改革還沒有未觸及藥品招標(biāo)采購制度，藥品依然存在“零差率”水分十足的現(xiàn)象，因此如何進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購、配送制度的改革，解決實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的問題，還需要更深入的關(guān)注和研究。

[1]孫利華.對我國藥品管理目標(biāo)的思考[J].中國藥房，2007，18（28）：2166.

[2]衛(wèi)生部，國家發(fā)改委，國家工商局，等.關(guān)于印發(fā)《進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購的若干規(guī)定》的通知[S].2004-09-23.

[3]毛阿燕，雷海潮.藥品采購的國際規(guī)則[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2001（8）：31.

[4]國家計劃委員會.關(guān)于印發(fā)《藥品政府定價辦法》的通知[S].2000-11-21.