岳 婷 畢德飛 沈長青 奚 耀

（1.云南省通?？h中醫(yī)醫(yī)院，云南 通海 652700；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

膿毒癥（sepsis）是機體繼發(fā)于微生物及其相應(yīng)成分感染的一種全身炎癥反應(yīng)，是多臟器功能障礙綜合征（MODS）的重要起因。而由膿毒癥導(dǎo)致的心功能障礙（SIMD）是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克主要的死因之一，也是影響預(yù)后的重要因素［1］。研究表明［2-3］，血漿腦鈉肽（BNP）可成為預(yù)測重度膿毒癥患者預(yù)后的實驗室指標(biāo)，高濃度NT-proBNP的膿毒癥患者具有較高的風(fēng)險和較差的預(yù)后。為此，筆者對住院膿毒癥患者血漿BNP水平進(jìn)行回顧性研究，探討血漿BNP與患者預(yù)后的相關(guān)性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年2月至2012年8月入住上海岳陽醫(yī)院急診科和ICU的膿毒癥患者215例，男性124例，女性91例；年齡32～90歲，平均年齡（64.26±18.19）歲。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ評分）平均（13.35±7.62）分。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2001年“國際膿毒癥定義會議”制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。其中包括嚴(yán)重膿毒癥58例和膿毒癥休克12例。病種：肺部及胸腔感染149例，腹腔內(nèi)臟器感染39例，血源性感染15例，泌尿系感染4例，婦產(chǎn)科感染2例，其他部位感染6例。合并癥情況：合并慢性阻塞性肺疾病102例，高血壓113例，冠心病49例，糖尿病79例，腦血管病43例。排除標(biāo)準(zhǔn)：原有嚴(yán)重心臟?。ㄐ墓δ堋茛蚣墸⒙阅I功能衰竭、妊娠、惡性腫瘤、外傷、免疫缺陷病、精神系統(tǒng)疾病及近3個月內(nèi)使用過激素或免疫抑制劑的患者。按照患者入院14 d的預(yù)后狀況分為存活組和死亡組。存活組患者173例，其中男性96例，女性77例；平均年齡（63.79±13.17）歲。死亡組患者42例，其中男性28例，女性14例；平均年齡（64.46±14.91）歲。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。按照APACHEⅡ評分分為輕度組（≤10分）117例、中度組（11～20分）59例及重度組（≥21分）39例，3組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法 所有入選患者入院當(dāng)日抽取靜脈血和動脈血，使用美國Beckman公司出品Access自動生化儀測定動脈血乳酸值，采用熒光免疫法定量測定血漿BNP，入院2 d內(nèi)進(jìn)行超聲心動圖檢查測量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；患者入院當(dāng)日內(nèi)進(jìn)行2次APACHEⅡ評分，取評分最高的數(shù)值。比較生存組和死亡組患者血漿BNP、血乳酸、APACHEⅡ評分及LVEF；比較輕度、中度組及重度組患者血漿BNP、血乳酸、APACHEⅡ評分及LVEF相關(guān)性分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，變量間比較用u檢驗，變量間相關(guān)關(guān)系采用直線相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 存活組和死亡組膿毒癥患者血漿BNP、血乳酸、APACHEⅡ評分及LVEF的比較 見表1。存活組患者血漿BNP、LVEF、血乳酸和APACHEⅡ評分均優(yōu)于死亡組（P＜0.05或 0.01）。

表1 兩組血漿BNP、血乳酸、APACHEⅡ評分及LVEF比較（）

表1 兩組血漿BNP、血乳酸、APACHEⅡ評分及LVEF比較（）

與死亡組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

2.2 輕度、中度及重度組膿毒癥患者血漿BNP、血乳酸、APACHEⅡ評分及LVEF的比較 見表2。輕度組與中度組患者血漿BNP和LVEF差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），血乳酸和APACHEⅡ評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05或0.01）。輕度組與重度組患者的血漿BNP、血乳酸、APACHEⅡ評分及LVEF差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。中度組與重度組患者血漿BNP、血乳酸、APACHEⅡ評分及LVEF差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01）。

表2 3組血漿BNP、血乳酸、APACHEⅡ評分及LVEF比較（）

表2 3組血漿BNP、血乳酸、APACHEⅡ評分及LVEF比較（）

與輕度組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與中度組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

2.3 血漿BNP與血乳酸、APACHEⅡ評分及LVEF的相關(guān)性分析 BNP與APACHEⅡ評分存在直線相關(guān)關(guān)系（r=0.169，t=2.50，P＜0.05），表明血漿 BNP 越高，APACHEⅡ評分越高。血漿BNP與LVEF及血乳酸不存在直線相關(guān)關(guān)系 （r=-0.059和 0.043，t=0.867和0.628，P＞0.05）。

3 討 論

膿毒癥引起的MODS是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，其中SIMD發(fā)生率為約40%，僅次于肺和腎，但具體發(fā)病機制尚不明確，可能與膿毒癥時細(xì)胞缺氧、細(xì)胞因子的心肌抑制作用、鈣穩(wěn)態(tài)失衡、一氧化氮（NO）增多、細(xì)胞凋亡等多種因素相關(guān)［5-9］。BNP屬于心臟利鈉肽類，人類的BNP由32個氨基酸組成，廣泛分布于腦、心、肺等器官，主要由心室肌合成分泌。刺激BNP基因表達(dá)及分泌增高的因素有物理 （心室機械牽張）、化學(xué)（暴露于腎素系統(tǒng)）及代謝（缺氧、缺血）3方面，而左心室容積增加和壓力負(fù)荷過重引起心室壁的張力增加是促進(jìn)BNP分泌、釋放的主要原因。膿毒癥患者血漿BNP升高除與SIMD引起的心室收縮功能下降、心肌順應(yīng)性降低及左室舒張期容積增加等因素引起的心肌抑制、損傷及心功能不全有關(guān)外，TNF-α、IL-1β和內(nèi)毒素也能選擇性刺激心肌細(xì)胞分泌BNP。研究顯示［10］，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者血漿BNP水平顯著增高，其第2日的BNP水平與右房壓、平均肺動脈壓、肺動脈楔壓、左室每搏功指數(shù)、APACHEⅡ評分及不良預(yù)后顯著相關(guān)。所以血漿BNP升高程度不僅能反映心肌損害的嚴(yán)重程度，對嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥性休克患者的預(yù)后也有一定的預(yù)測價值。

APACHEⅡ評分是目前使用最廣泛、最具權(quán)威的危重病患者病情及預(yù)后的評分標(biāo)準(zhǔn)，與預(yù)計及實際病死率呈顯著正相關(guān)［11］。血乳酸是無氧代謝的中間產(chǎn)物，危重患者血乳酸水平升高反應(yīng)了組織低灌注和缺氧時的內(nèi)環(huán)境狀況惡化，與APACHEⅡ評分具有同樣的病情預(yù)測價值［12］。LVEF是評價左室收縮功能最常用的臨床指標(biāo)，大約有25%的膿毒癥和50%的膿毒癥性休克患者LVEF減低［13］，膿毒癥性休克患者即使左心室舒張末期容積正常也會出現(xiàn)LVEF減低及每搏輸出量減少［14］，故本研究采用APACHEⅡ評分、血乳酸及LVEF作為判斷病情危重的對照標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，生存組和死亡組患者的血漿BNP水平差異有顯著性，輕、中度組患者與重度組患者的血漿BNP水平差異有非常顯著性，與血乳酸、APACHEⅡ評分及LVEF的結(jié)果基本一致，且血漿BNP水平與APACHEⅡ評分存在正相關(guān)關(guān)系，提示血漿BNP水平同樣可作為評估膿毒癥患者病情和判斷預(yù)后的指標(biāo)。

綜上所述，膿毒癥患者的血漿BNP水平對評估其病情嚴(yán)重程度和預(yù)后具有重要的臨床價值。

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