張鳳玲 陳鳳菊 劉 美

張鳳玲:女，碩士，護(hù)師

疼痛是感覺和情緒上一種不舒適的主觀體驗(yàn)，在癌癥患者中普遍存在［1］。在初次診斷為癌癥的患者中，大約25%的患者正在經(jīng)歷疼痛，而在正在接受腫瘤治療的患者中，疼痛的發(fā)生率高于75%，癌癥生存者中慢性疼痛的發(fā)生率約為33%［2］。疼痛對(duì)癌癥患者造成的消極影響，不亞于疾病本身帶來的其他不適癥狀，影響了患者的睡眠、活動(dòng)，進(jìn)而影響了患者的整體生存質(zhì)量，也影響了其對(duì)疾病治療的依從性和耐受性［3］。隨著癌痛治療的規(guī)范化發(fā)展，大多數(shù)癌癥患者在住院期間疼痛可以得到有效緩解，但是在患者治療間歇期或出院后，患者的疼痛控制效果相對(duì)較差［4］。本研究對(duì)華中地區(qū)某大型三甲醫(yī)院腫瘤科疼痛患者進(jìn)行出院電話隨訪，了解有疼痛的癌癥患者離開醫(yī)院后的疼痛管理現(xiàn)狀，并分析可能影響其止痛藥用藥行為的相關(guān)因素，指導(dǎo)臨床工作，提高患者疼痛自我管理的質(zhì)量和止痛藥物用藥的依從性，讓患者的疼痛在出院后疼痛仍然可以得到有效地控制與緩解?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象對(duì)2012年3～8月我市某三甲醫(yī)院腫瘤科癌癥疼痛患者進(jìn)行出院電話隨訪。將其中出院時(shí)帶有止痛藥的患者納入本研究，有效樣本共202例?；颊呋举Y料見表1。

1.2 資料收集根據(jù)隨訪目的設(shè)定了標(biāo)準(zhǔn)化的隨訪問卷，其中患者的基本信息包括患者的姓名、住院號(hào)、性別、年齡、疾病診斷，以及出院時(shí)間、隨訪時(shí)間、聯(lián)系方式，此類資料由隨訪護(hù)士在電話隨訪之前通過查看電子病歷完成。隨訪的主要內(nèi)容包括患者出院后是否發(fā)生中度及以上疼痛、止痛藥的使用、用藥副反應(yīng)以及用藥顧慮等方面的問題。

1.3 誤差控制為了避免隨訪人員差異導(dǎo)致隨訪信息的誤差，成立專門的隨訪小組并對(duì)成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以確保收集信息的準(zhǔn)確性與完整性。

1.4 倫理考量隨訪過程中首先充分告知患者隨訪的目的，并詢問患者或家屬是否愿意接受隨訪，對(duì)于拒絕接受隨訪或者已經(jīng)死亡的患者，終止隨訪。充分尊重患者以及家屬的自主同意權(quán)。隨訪問卷專人保管，尊重患者的隱私權(quán)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)收集的問卷資料進(jìn)行整理，錄入SPSS 12.0系統(tǒng)。對(duì)患者的基本信息進(jìn)行描述性分析;對(duì)患者是否發(fā)生中重度疼痛、是否遵醫(yī)囑用藥、藥物副反應(yīng)、用藥顧慮用頻數(shù)表進(jìn)行描述;對(duì)患者是否遵醫(yī)囑用藥與其他因素分析進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本資料(表1)

表1 隨訪患者的基本資料

2.2 患者出院后疼痛管理現(xiàn)狀(表2)

表2 202例患者的疼痛管理現(xiàn)狀例(%)

2.3 患者用藥行為的影響因素分析(表3)

表3 202例患者遵醫(yī)囑用藥行為的相關(guān)因素分析例(%)

3 討論

3.1 疼痛患者出院后疼痛管理現(xiàn)狀疼痛在癌癥患者中普遍存在，隨著疼痛規(guī)范化治療的開展，在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)和督促下大多數(shù)患者的疼痛可以在住院期間得到持續(xù)、有效地緩解。據(jù)報(bào)道［3］，疼痛的良好控制，可以改善癌癥患者的睡眠、生活質(zhì)量，提高患者對(duì)治療的信心和依從性。在癌痛治療過程中，緩釋劑型的口服阿片類藥物，如鹽酸羥考酮緩釋片的使用在治療中重度癌性疼痛中占了主導(dǎo)地位，而且止痛效果顯著，大大改善了癌癥患者的疼痛狀況［5，6］。但是，緩釋型阿片類藥物的使用具有嚴(yán)格的時(shí)間要求，患者需要每間隔6，8 h或12 h服用，延遲服用、漏服或停服均會(huì)影響疼痛治療的效果，導(dǎo)致中重度疼痛的發(fā)生。出院后，是否能夠堅(jiān)持按時(shí)用藥對(duì)患者的疼痛控制效果起決定性的作用。在本研究中，提高對(duì)202例癌癥疼痛患者的出院隨訪，發(fā)現(xiàn)患者出院回家后平均5～6 d內(nèi)發(fā)生過中度及以上疼痛的有22例(10.89%)，沒有按照醫(yī)囑按時(shí)用藥的有24例(11.88%)。這種自行減藥或停藥的服藥行為在其他研究中也有報(bào)道［7］，而很多疼痛用藥知識(shí)的缺乏以及根深蒂固的傳統(tǒng)止痛思維“痛的時(shí)候就吃藥，不痛就不吃藥”影響著疼痛患者的用藥依從性［8］，進(jìn)而影響了止痛效果。

阿片類止痛藥在幫助癌痛患者改善疼痛的同時(shí)，也有其不可避免的藥物副作用，針對(duì)常用的口服緩釋劑型的阿片類藥物鹽酸羥考酮緩釋片的報(bào)道中，其主要副作用有便秘、惡心嘔吐、嗜睡、眩暈、尿潴留、腸梗阻和呼吸抑制［9］。國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率不等，發(fā)生率最高的為便秘、惡心嘔吐和嗜睡，其中便秘的發(fā)生率在14.3%～35.5%［5，10，11］，惡心、嘔吐為13.3%［11］，嗜睡為0.8%［11］。部分不良反應(yīng)只發(fā)生于用藥初期，但是便秘卻終身不耐受，如果沒有得到很好的預(yù)防和處理時(shí)，便秘可以存在于阿片類藥物治療的整個(gè)過程中［2］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者出院后止痛藥物的副反應(yīng)主要是便秘(35.15%)、惡心嘔吐(18.81%)、嗜睡(7.92%)，略高于其他報(bào)道。分析原因，本研究中所有研究對(duì)象均為完成1周期的放療或化療出院回家休息，在此期間患者還可能發(fā)生放化療后惡心嘔吐以及服用其他藥物引起的嗜睡副反應(yīng)，這些反應(yīng)與單純止痛藥的副反應(yīng)同時(shí)發(fā)生，難以區(qū)分，這也是本研究的1個(gè)不足之處。

3.2 患者用藥行為的影響因素分析本研究中患者出院后能夠遵醫(yī)囑用藥的為88.12%，而表示未遵照醫(yī)囑按時(shí)用藥的占11.88%。遵醫(yī)囑用藥的患者與不遵醫(yī)囑用藥的患者中發(fā)生疼痛的情況比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明患者的用藥行為直接影響患者的疼痛控制效果。分析用藥副反應(yīng)對(duì)用藥行為的影響，通過對(duì)單個(gè)副反應(yīng)便秘、惡心嘔吐、嗜睡的發(fā)生與是否遵醫(yī)囑用藥進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在發(fā)生便秘與惡心、嘔吐的患者中未遵醫(yī)囑服藥的比例較高，但是無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;進(jìn)一步通過對(duì)患者是否發(fā)生副反應(yīng)、是否存在用藥顧慮與是否遵醫(yī)囑用藥進(jìn)行分析，提示患者止痛藥的用藥行為與患者是否存在用藥副反應(yīng)以及患者是否存在用藥顧慮有關(guān)。因此，控制阿片類藥物的副反應(yīng)，進(jìn)行阿片藥物相關(guān)知識(shí)的宣教，消除患者的用藥顧慮成為了促進(jìn)患者遵醫(yī)用藥行為的主要措施。

影響患者用藥依從性的原因，除了藥物副反應(yīng)外，對(duì)使用阿片類止痛藥存在的其他顧慮也會(huì)影響患者的用藥行為。雖然此次調(diào)查對(duì)象均在住院期間接受過責(zé)任護(hù)士及其醫(yī)師提供的疼痛用藥知識(shí)的教育，但是在202例出院疼痛患者中仍存在止痛藥用藥顧慮的有33例，占16.34%。本研究并未深入分析患者存在哪些用藥顧慮，其他相關(guān)研究指出使用阿片類止痛藥，患者的主要顧慮集中在藥物的不良反應(yīng)和擔(dān)心藥物成癮2個(gè)方面［8，12］。

美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南在成人癌性疼痛的治療指南中提出，在使用阿片類止痛藥同時(shí)，需要同時(shí)給予預(yù)防便秘的藥物，對(duì)于曾經(jīng)使用阿片類藥物出現(xiàn)過嘔吐反應(yīng)的患者也應(yīng)該預(yù)防性的使用止吐藥物［2，9］。藥物副反應(yīng)的良好控制提高了患者疼痛用藥的依從性，進(jìn)一步保證了疼痛治療的效果。因此，對(duì)于出院時(shí)帶止痛藥的患者，應(yīng)同時(shí)了解其副反應(yīng)發(fā)生的情況，并給予預(yù)防和治療便秘與止吐的藥物，并指導(dǎo)其正確使用，以便在發(fā)生副反應(yīng)時(shí)能夠得到及時(shí)有效地處理。而對(duì)患者進(jìn)行阿片類藥物相關(guān)知識(shí)的宣教，應(yīng)該包括藥物使用方法、緩釋藥物的作用方式、用藥注意事項(xiàng)、副反應(yīng)的預(yù)防以及解釋與消除患者的用藥顧慮等。理論上，患者疼痛知識(shí)和態(tài)度決定了患者的用藥行為，而臨床實(shí)踐中，護(hù)士作為疼痛管理的主要教育者與指導(dǎo)者，通過教育增加患者疼痛用藥的知識(shí)與改變患者對(duì)疼痛治療的態(tài)度，進(jìn)而改變其疼痛管理行為也得到了證實(shí)［13］。近年有報(bào)道對(duì)大量通過疼痛教育來促進(jìn)疼痛患者的疼痛管理行為進(jìn)而改善疼痛控制效果的研究進(jìn)行回顧與綜合分析，指出完整規(guī)范的疼痛教育可以促進(jìn)患者疼痛管理行為的改善，在疼痛控制的效果上也得到了體現(xiàn)［14，15］。因此，對(duì)于每一位即將出院的疼痛患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)該全面評(píng)估患者疼痛管理的認(rèn)知、行為與態(tài)度，并進(jìn)行針對(duì)性的知識(shí)強(qiáng)化與宣教，提高患者疼痛自我管理意識(shí)，督促患者出院后按照醫(yī)囑用藥，以保證患者出院后仍可以堅(jiān)持規(guī)律用藥，讓患者出院后疼痛仍能夠得到有效地緩解。

4 結(jié)論

癌癥患者經(jīng)過一段時(shí)間的住院疼痛治療與疼痛教育后，大多數(shù)患者出院后仍能堅(jiān)持規(guī)律用藥，疼痛仍能夠得到有效地控制。但是部分患者由于出現(xiàn)嚴(yán)重藥物副反應(yīng)和擔(dān)心成癮的顧慮影響了患者的用藥行為，而導(dǎo)致患者不按照醫(yī)囑用藥，在出院后又出現(xiàn)中重度疼痛。對(duì)于接受阿片類藥物止痛治療的癌癥患者，應(yīng)根據(jù)指南預(yù)防性的使用預(yù)防便秘與嘔吐的藥物。在住院期間責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)疼痛知識(shí)宣教，通過知識(shí)的學(xué)習(xí)消除患者的用藥顧慮，提高患者的疼痛自我管理意識(shí)，促進(jìn)患者疼痛自我管理行為逐漸成熟。在出院前，應(yīng)對(duì)患者疼痛管理行為與知識(shí)儲(chǔ)備再次進(jìn)行整體的評(píng)估，并進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)和教育，從而保證患者良好的疼痛管理行為在出院后能夠繼續(xù)保持，能夠遠(yuǎn)離癌痛、舒適地生活。

［1］Cleary JF.The pharmacologic management of cancer pain［J］.J Palliat Med，2007，10(6):1369－1394.

［2］National Comprehensive Cancer Network.Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain［EB/OL］.［2012－03－27］.http://www.nccnchina.org/nccnguidelines－china.aspx

［3］Sharma N，Hansen CH，O'Connor M，et al.Sleep problems in cancer patients:prevalence and association with distress and pain［J］.Psychooncology，2012，21(9):1003－1009.

［4］羅少燕，馬冬.癌性疼痛的控制與護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17(10A):25－28.

［5］劉端祺，李小梅，王艷梅.奧施康定治療中重度癌痛療效觀察［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2006，33(16):934－936.

［6］丁從蘭.奧施康定治療中重度癌癥疼痛的臨床觀察［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(24):32－33.

［7］馬福剛，邵鐵良，宋和平，等.癌性疼痛患者家庭鎮(zhèn)痛治療依從性的影響因素分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(9):117，141.

［8］鐘金霞，陳小瓊，李雁玲，等.影響癌痛患者疼痛治療依從性的原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(5):20－22.

［9］Paice JA，F(xiàn)errell B.The management of cancer pain［J］.CA Cancer J Clin，2011，61(3):157－182.

［10］劉勇，謝斌，程寶智，等.奧施康定治療中重度癌痛臨床 觀 察［J］.現(xiàn) 代 腫 瘤 醫(yī) 學(xué)，2009，17(7):1335－1337.

［11］韓業(yè)坤，劉義升，張?zhí)m，等.奧施康定治療中重度癌性疼痛的臨床觀察［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(5):804－805.

［12］Ferrell BR，Juarez G.Cancer pain education for patients and the public［J］.J Pain Symptom Manage，2002，23(4):329－336.

［13］Ward S，Donovan HS，Owen B，et al.An individualized intervention to overcome patient－related barriers to pain management in women with gynecologic cancers［J］.Res Nurs Health，2000，23(5):393－405.

［14］Cummings GG，Olivo SA，Biondo PD，et al.Effectiveness of knowledge translation interventions to improve cancer pain management［J］.J Pain Symptom Manage，2011，41(5):915－939.

［15］Jho HJ，Myung SK，Chang YJ，et al.Efficacy of pain education in cancer patients:A meta－analysis of randomized controlled trials［J］.Support Care Cancer，2013，7(21):1963－1971.