張高峰 倪道磊

（常熟市中醫(yī)院，江蘇常熟 215500）

近年來，筆者用培土生金法改善嚴(yán)重膿毒癥機(jī)械通氣16例患者的營養(yǎng)狀態(tài)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年9月至2012年2月期間共收集本院符合嚴(yán)重膿毒癥機(jī)械通氣患者31例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組16例：男10例，女6例；年齡47～75歲，平均年齡（61.2±8.3）歲；APACHE II評(píng)分為 13～34 分，平均評(píng)分（17.2±3.3）分。對(duì)照組15例：男9例，女6例；年齡45～76歲，平均年齡（62.5±6.8）歲；APACHE II評(píng)分為 14～33 分，平均評(píng)分（16.8±2.9）分。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）行有創(chuàng)機(jī)械通氣；（3）符合中醫(yī)肺脾兩虛證候[2]；（4）年齡≥18 歲，≤80 歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）合并腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等影響營養(yǎng)狀態(tài)及免疫的疾病者；（3）孕婦或有嚴(yán)重肝腎功能損害者；（4）治療前 2周服用過益肺健脾類中藥者；（5）胃腸道損傷等不宜使用中藥者。

2 治療方法

2組患者均嚴(yán)格按照ICU標(biāo)準(zhǔn)治療方案予以治療，根據(jù)Harris-benedict方程計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEE），所有能接受胃腸營養(yǎng)的患者均予鼻飼飲食，控制膳食中各營養(yǎng)素所占的熱卡比例為：蛋白質(zhì)17%，脂肪50%，碳水化合物53%。對(duì)于只能部分接受胃腸營養(yǎng)或完全不能接受胃腸營養(yǎng)者配合胃腸外營養(yǎng)。根據(jù)患者血漿白蛋白水平，不定期適量輸注人血白蛋白，血紅蛋白低于70g/L，予輸血治療。

治療組加用益肺健脾中藥顆粒劑。藥物組成：桑白皮15g，南沙參 15g，法半夏 10g，黃芪 15g，黨參 20g，白術(shù) 15g，茯苓15g，黃芩6g。每日2次煎煮，口服或鼻飼。

療程為2周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) （1）一般指標(biāo)：一般資料、臨床癥狀、體征、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)II（APACHEII評(píng)分）；（2）營養(yǎng)指標(biāo)測定：包括人體指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。人體指標(biāo)包括臂圍和腿圍，精確到0.1cm。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括治療前后血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（Alb）、血清前白蛋白（pAlb）、血紅蛋白（Hb）。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（）表示，兩均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組治療前后人體測量營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)變化比較 見表1。

3.3.2 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)變化比較 見表2。

表1 治療組和對(duì)照組治療前后人體測量營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)變化比較（） cm

表1 治療組和對(duì)照組治療前后人體測量營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)變化比較（） cm

注：與本組治療前比較，**P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05、▲▲P<0.01。

表2 治療組和對(duì)照組治療前后實(shí)驗(yàn)室營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)變化比較（） g/L

表2 治療組和對(duì)照組治療前后實(shí)驗(yàn)室營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)變化比較（） g/L

注：與本組治療前比較，**P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，▲▲P<0.01。

4 討論

伴有急性器官功能障礙的膿毒癥（嚴(yán)重膿毒癥）是ICU患者死亡的主要原因之一，其中絕大部分患者都需要實(shí)行機(jī)械通氣治療，機(jī)械通氣是搶救嚴(yán)重膿毒癥患者的有效手段，但最后搶救的成功，即控制感染、成功脫機(jī)卻是考驗(yàn)臨床醫(yī)師水平的關(guān)鍵，也是最為棘手的問題，而影響脫機(jī)的一個(gè)關(guān)鍵因素就是嚴(yán)重膿毒癥患者的營養(yǎng)狀況。嚴(yán)重膿毒癥機(jī)械通氣可導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生和加重，反之營養(yǎng)不良又可使嚴(yán)重膿毒癥機(jī)械通氣患者降低免疫力，增加感染機(jī)會(huì)，加重呼吸肌疲勞等不良影響，因而形成惡性循環(huán)。因此，營養(yǎng)支持對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥機(jī)械通氣患者是治療成功與否的關(guān)鍵因素之一。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2006年提出的 《關(guān)于危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）》[3]，把早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)放到十分重要的位置。指出：一旦患者生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，即應(yīng)開始進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，并以建立腸內(nèi)營養(yǎng)為首選；ICU內(nèi)營養(yǎng)支持治療的目標(biāo)是縮短住院日和ICU停留時(shí)間，降低院內(nèi)感染率和病死率。但在臨床上，由于嚴(yán)重膿毒癥機(jī)械通氣患者伴有胃腸功能紊亂、消化吸收功能下降，影響了其腸內(nèi)營養(yǎng)療效。目前臨床上尚無理想的藥物可以改善嚴(yán)重膿毒癥胃腸功能紊亂，提高其腸內(nèi)營養(yǎng)治療的療效。

本研究顯示，培土生金法治療能改善嚴(yán)重膿毒癥機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾屬土，肺屬金，脾肺之間具有土金相生的母子關(guān)系。清·柯夢(mèng)瑤曰：“飲食入胃為運(yùn)行精英之氣，雖日周布諸臟，實(shí)先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生金?！苯?jīng)絡(luò)上，肺脾兩經(jīng)同屬太陰，有“同氣相求，同聲相應(yīng)”之意，共同起著防護(hù)機(jī)體的作用。而臨床上，嚴(yán)重膿毒癥機(jī)械通氣患者特別是進(jìn)行機(jī)械通氣者基本都有納呆、腹脹、消瘦等表現(xiàn)，多表現(xiàn)為淡黯舌、脈弱，中醫(yī)辨證屬脾氣虧虛。緣肺病日久，子病及母，必致脾土虛弱，運(yùn)化失健，氣血生化乏源，影響脾主肌肉功能而出現(xiàn)肌肉瘦削等營養(yǎng)不良表現(xiàn)。同時(shí)脾虛乏源，不能輸精于肺，則肺氣更虛，衛(wèi)外更弱，外邪易乘虛而入誘發(fā)感染。因此，在治療上按照“虛則補(bǔ)其母”的原則，可以培土生金法治之。方中黃芪、黨參補(bǔ)中益氣、健脾益肺；白術(shù)健脾燥濕以運(yùn)脾；茯苓滲濕健脾；桑白皮瀉肺平喘、行水消腫；半夏化痰調(diào)脾和胃；南沙參清肺生津、補(bǔ)氣化痰；黃芩清肺泄熱。本方健脾與化濕同行，補(bǔ)肺與化痰兼施，正合陳士鐸《石室秘錄》所云：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金。”

綜上所述，培土生金法可以顯著提高營養(yǎng)支持治療的效果，中西醫(yī)結(jié)合對(duì)嚴(yán)重膿毒癥機(jī)械通氣患者營養(yǎng)支持的綜合干預(yù)較單純西藥更具有優(yōu)勢和潛力，值得臨床應(yīng)用及深入研究。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病專家委員會(huì)，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì).膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)及說明（草案）.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（8）：797

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：362

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（10）：582