張 蓓 李然偉 吳 凡

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100035；2.北京聯(lián)合大學(xué)特殊教育學(xué)院，北京 100075）指導(dǎo)：張其慧

筆者在臨床中應(yīng)用中藥調(diào)和氣血法治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）伴發(fā)抑郁癥64例，對(duì)抑郁程度及生存質(zhì)量改善程度進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年7月～2012年5月期間北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科、針灸病房及門(mén)診的RA患者120例，隨機(jī)分為治療組64例和對(duì)照組56例，按照本課題組統(tǒng)一制定的臨床觀察表對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查，限期匯總。其中男73例，女47例；年齡42～85歲，平均年齡 （55.08±11.07）歲；病程3月～40年，平均病程4.84年。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，組間性別及年齡比較，具有可比性。SDS評(píng)分，治療組為（59.28±3.95）分，對(duì)照組為（61.16±4.74）分，經(jīng)t檢驗(yàn)，無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[1]；抑郁狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)SDS量表計(jì)算評(píng)分指數(shù)符合抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：0.50～0.59 為輕微至輕度抑郁，0.60～0.69為中度至重度抑郁，0.70及其以上為重度抑郁。（2）中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，分為寒濕痹阻、濕熱痹阻、腎氣虛寒、肝腎陰虛、痰瘀痹阻5型。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～85歲；符合類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合抑郁癥診斷的輕、中度抑郁癥，未服用抗抑郁藥物，或曾服用抗抑郁藥物現(xiàn)已停藥半個(gè)月以上的患者；接受非甾類(lèi)抗炎藥或（和）激素治療的患者進(jìn)入實(shí)驗(yàn)前劑量穩(wěn)定至少30d以上，并且在以后的治療中維持不變。接受其他病情改善藥者中斷用藥30d以上；簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；合并有心血管、肺部、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病的患者；孕婦或哺乳期女性；精神病患者；過(guò)敏體質(zhì)者。

2 治療方法

2.1 治療組 采用中藥調(diào)和氣血法，方藥組成：雞血藤 30g，當(dāng)歸 15g，川芎 24g，黃芪 30g，醋柴胡 12g，穿山龍 30g，白芍 18g，蘇木 15g，穿山甲 6g，羌獨(dú)活（各）30g，威靈仙 15g，茯苓 30g，桂枝 15g，甘草 12g，熟地黃20g。每日1劑，每劑2煎，各取汁150mL，混合藥液，分2次溫服。

2.2 對(duì)照組 采用西藥抗類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，另服氟西汀 （武漢盛寶祥科技有限公司，批號(hào)：20 070206）20mg，每日 1 次。

2組療程均為28d。

3 療效觀察

3.1 觀察項(xiàng)目 觀察治療前、治療2周、治療4周患者的癥狀、抑郁狀態(tài)及生存質(zhì)量的改變。在治療前后均進(jìn)行SDS及SF-36量表的評(píng)價(jià)[4]。其中SF-36量表對(duì)生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）和精神健康（MH）8個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，按最后題值計(jì)算原始分?jǐn)?shù)，再用標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)。各個(gè)維度記為0（最差）～100分（最好）。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)》[5]制定。臨床治愈：癥狀全部消失，功能活動(dòng)恢復(fù)正常，主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（ESR、抗“O”、RF）正常；顯效：全部癥狀消失或主要癥狀消除，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，能參加正常工作和勞動(dòng)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常；好轉(zhuǎn)：主要癥狀基本消失，主要關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或明顯進(jìn)步，生活不能自理轉(zhuǎn)為能夠自理，或者喪失工作和勞動(dòng)能力轉(zhuǎn)為勞動(dòng)和工作能力有所恢復(fù)，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯變化；無(wú)效：與治療前相比各方面均無(wú)進(jìn)步。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，基線比較包括性別、年齡。（1）計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)差異采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn)（Keuskal-Wallis法等）。（2）計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。（3）生存質(zhì)量分析：t檢驗(yàn)，多元分析如相關(guān)分析、主成分分析、逐步回歸等。（4）抑郁程度分析：t檢驗(yàn)，多元分析如相關(guān)分析、主成分分析、逐步回歸等。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 臨床癥狀改善情況 治療組總有效率略高于對(duì)照組，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理組間無(wú)顯著性差異（P>0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 治療組與對(duì)照組臨床癥狀改善情況比較 例

3.4.2 SDS評(píng)分改善情況 治療組和對(duì)照組分別行組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)均有顯著性差異（P＜0.05），而組間經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)則無(wú)顯著性差異（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組SDS評(píng)分比較 分

3.4.3 生存質(zhì)量改善情況 治療組組內(nèi)經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)顯示 PF、RP、BP、VT、RE 以及 MH 評(píng)分治療前后有顯著性差異（P<0.05），對(duì)照組則僅有 RP、BP、VT以及RE評(píng)分有顯著性差異（P<0.05）。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示PF、RP、BP、RE以及MH評(píng)分有顯著性差異（P<0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 治療組與對(duì)照組治療前后生存質(zhì)量比較（） 分

表3 治療組與對(duì)照組治療前后生存質(zhì)量比較（） 分

注：*與本組治療前比較，P<0.05；△與對(duì)照組治療后比較，P<0.05。

3.4.4 后續(xù)療效 隨訪6個(gè)月，治療組穩(wěn)定50例（78.12%），復(fù)發(fā) 14例（21.87%）；對(duì)照組穩(wěn)定 36例（62.96%），復(fù)發(fā) 20例（37.03%）。 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間復(fù)發(fā)率無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

4 討論

RA是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇。無(wú)論是身體的疼痛、畸變還是生活能力的減退甚至消失都是對(duì)患者心理的巨大考驗(yàn)，心理疾患隨之而生。主要表現(xiàn)為興趣減退、思維遲緩、食欲減退、易激惹、悲觀絕望，甚則出現(xiàn)自殺企圖和行為等。我國(guó)關(guān)于RA患者心理疾患的調(diào)查近年來(lái)也在逐漸開(kāi)展。

隨著RA患者的心理疾患日益受到重視，相應(yīng)的治療手段也逐漸被提出并應(yīng)用于臨床治療。如何在解決患者病痛的同時(shí)減輕乃至消除其心理疾患，建立生活信心，成為治療RA方案中的重要組成部分。

RA的病理特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作，病情纏綿難愈。患病后，對(duì)疾病的擔(dān)憂、緊張，認(rèn)知功能受損，以及關(guān)節(jié)的腫脹疼痛，活動(dòng)受限等，隨著病程的延長(zhǎng)，癥狀越來(lái)越加重，工作和社會(huì)活動(dòng)受到影響，生理功能受限，梳頭、洗臉、穿衣服和洗澡等日常生活都會(huì)受到影響，患者擔(dān)心最終導(dǎo)致殘疾，精神上的壓力越來(lái)越大，心理長(zhǎng)期處于抑郁、焦慮狀態(tài)，軀體不適的感受更加強(qiáng)烈，致使生活質(zhì)量越來(lái)越受到影響。RA患者中有抑郁癥狀者臨床癥狀較重，生活質(zhì)量較差，同時(shí)患者的病情、生活質(zhì)量下降又可影響患者的抑郁情緒，形成一個(gè)惡性循環(huán)。鑒于其病情的復(fù)雜性、病程的遷延性、預(yù)后的不良性、治療藥物的不良反應(yīng)及多器官、多系統(tǒng)受累的特點(diǎn)，治療策略宜采用綜合的方法。而中醫(yī)藥對(duì)該病的治療有多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的作用及在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生的整體調(diào)節(jié)，可以達(dá)到既能控制疾病發(fā)展、消除痛苦、保持良好的關(guān)節(jié)功能，又使患者保持良好的心理狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示：中藥及氟西汀均能不同程度改善患者臨床癥狀及抑郁程度，兩者無(wú)顯著差異；中藥組對(duì)RA患者生存質(zhì)量改善程度較西藥組明顯，其中改善患者的PF、RP、BP、RE以及MH等5個(gè)維度的評(píng)分比較明顯。

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)RA及郁病發(fā)病機(jī)理可得出：RA伴發(fā)抑郁為虛實(shí)夾雜之證，以稟賦不足、臟腑虧虛為內(nèi)在條件，氣機(jī)郁滯、瘀血阻絡(luò)為主要病理因素。RA發(fā)病以臟腑內(nèi)傷、氣血不足為基礎(chǔ)，王肯堂《證治準(zhǔn)繩》中明確指出：“痹病有風(fēng)、有濕、有寒、有熱……皆標(biāo)也；腎虛，其本也?！痹谡摶A(chǔ)上，氣血運(yùn)行不暢，瘀血留滯為痹病病理關(guān)鍵。因此，RA發(fā)病機(jī)理多為在素體虛弱基礎(chǔ)上，外邪侵襲，肝腎虧損，脈絡(luò)瘀阻，虛實(shí)夾雜。本研究總以調(diào)和氣血為法，諸藥合用，緊扣本病病因病機(jī)，扶正祛邪，標(biāo)本兼治，共收補(bǔ)益肝腎、活血消痰、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之功。方中配伍嚴(yán)密，寓通于補(bǔ)，攻補(bǔ)兼施，故攻而不致虛，補(bǔ)而不致盛。

在RA患者的治療和護(hù)理中，需針對(duì)患者的抑郁、焦慮癥狀進(jìn)行評(píng)估，重視心理干預(yù)和治療，給患者更多的關(guān)愛(ài)，加強(qiáng)對(duì)患者的社會(huì)支持，以提高RA患者的生活質(zhì)量。由于本研究中，為了增加患者的依從性，選擇的是處于病情穩(wěn)定期的病人，觀察時(shí)間僅1個(gè)月，故所得結(jié)論需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步觀察療效，繼續(xù)探討影響RA患者的生活質(zhì)量的相關(guān)因素，達(dá)到提高其生活質(zhì)量的目的。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南·風(fēng)濕病分冊(cè).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：3

[2]張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè).長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2003：34

[3]中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)編審委員會(huì).中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn).南京：南京大學(xué)出版社，1994：47

[4]王紅妹，李魯，沈毅.中文版SF-36量表用于杭州市區(qū)居民生命質(zhì)量研究.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2001，35（6）：428

[5]陳貴廷.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué).北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1991：640