趙 惠，徐金枝，孫 波，劉 蕾，陳愛麗，仲濟(jì)法

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150001;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040)

近年來中風(fēng)的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。尿失禁是中風(fēng)后的主要并發(fā)癥之一，它不僅是褥瘡、泌尿系感染發(fā)生的主要原因，而且給患者和家庭造成了沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時也影響患者的康復(fù)進(jìn)程。因此，如何有效地治療中風(fēng)后尿失禁、改善尿失禁癥狀、減少漏尿次數(shù)、提高生活質(zhì)量是醫(yī)務(wù)工作者面臨的一個重要問題。目前治療中風(fēng)后尿失禁的方法很多，而針刺治療具有一定的優(yōu)勢。筆者于2010年10月至2012年4月，采用頭穴足運感區(qū)配合電針八髎穴治療中風(fēng)后尿失禁，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

30例病人均為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院急重癥科的住院病人，病人依照隨機(jī)數(shù)字表按就診順序隨機(jī)分為治療組和對照組兩組，各15例。其中男性19例，女性11例;年齡43～70歲，平均年齡55.07歲;病程最長6個月，最短3個月;其中腦梗死22例，腦出血8例。兩組治療前一般情況(性別、中風(fēng)病組成、年齡分布、病程、日排尿頻率)比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1、表2。

表1 兩組性別、中風(fēng)組成、年齡的比較

由表1示，經(jīng)χ2檢驗，兩組在性別、中風(fēng)組成上，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異;經(jīng)兩樣本t檢驗，兩組在年齡上，P ＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。

表2 兩組病程和治療前日排尿頻率的比較

由表2示，經(jīng)χ檢驗，兩組病程、治療前日排尿頻率比較，P ＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)采用1995年第四次全國腦血管病會議的診斷標(biāo)準(zhǔn)《中風(fēng)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[1]。西醫(yī)采用1996年中華醫(yī)學(xué)會全國腦血管病學(xué)術(shù)會議第三次會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)CT或MRI檢查證實，符合腦梗死、腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)并自愿參加本課題的研究者;②病程在3～6個月內(nèi)的恢復(fù)期患者;③發(fā)病后出現(xiàn)，病情穩(wěn)定后仍存在尿失禁、尿頻、尿急等癥狀的患者，年齡在40～75歲;④發(fā)病前排尿功能正常，病情穩(wěn)定后，雖然尿失禁不嚴(yán)重，但較發(fā)病前有明顯的尿頻(夜尿大于等于4次)、尿急癥狀，且嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[3];⑤生命體征平穩(wěn)，意識清楚，認(rèn)知功能基本正常，語言功能不影響一般交流;⑥日排尿頻率測試Ⅲ度以上(包括Ⅲ度)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他疾病即非腦血管病引起的尿失禁;②合并有前列腺病變(前列腺炎、前列腺增生)、嚴(yán)重的尿路感染等能造成排尿功能異常的疾病;③有意識障礙，不能配合檢查和治療，如癡呆患者;④年齡在40歲以下，75歲以上者;⑤日排尿頻率測試Ⅲ度以下者;⑥有嚴(yán)重的凝血機(jī)制異常或功能障礙性疾病的患者;⑦不能忍受針刺的疼痛而不能堅持治療者。

2 治療方法

所有入組的患者都進(jìn)行基礎(chǔ)性疾病(高血壓、糖尿病等)和中風(fēng)的常規(guī)用藥治療。針具采用華佗牌不銹鋼毫針?0.40×40 mm;電針選取常州英迪(KWD－808I)電針儀。

2.1 治療組

選穴:雙側(cè)足運感區(qū)、八髎穴。操作方法:患者排空小便，取側(cè)臥位，針刺足運感區(qū)，沿頭皮快速進(jìn)針，進(jìn)針角度為針體與皮膚呈15°，以針體進(jìn)入帽狀腱膜下為度，待指下有吸針感時，行頻率約100次/min的快速捻轉(zhuǎn)法，持續(xù)0.5 min;15 min后同樣行針1次;30 min時再次行針后出針。針刺八髎穴，直刺0.8～1寸，行補(bǔ)法，使針感向下腹部放射，并有酸、脹、麻等感覺。八髎穴電針連接方法:八髎穴兩側(cè)交叉(同側(cè)上髎穴與對側(cè)中髎穴，同側(cè)次髎穴與對側(cè)下髎穴)連接電針治療儀。采用連續(xù)波，脈沖寬度τ:(0.5±0.15)ms;脈沖重復(fù)頻率 f1=(1±0.5)Hz～(100±10)Hz。強(qiáng)度以患者能耐受為度，留針30 min，每日2次，每隔6天休息1天，14天為一療程。

2.2 對照組

予以常規(guī)針刺。選穴:百會、中極、關(guān)元、膀胱俞(雙)、腎俞(雙)、三陰交(雙)。操作方法:患者排空小便，取側(cè)臥位，百會常規(guī)消毒后，沿頭皮快速刺入，進(jìn)針角度為針體與皮膚呈15°，深度以針體進(jìn)入帽狀腱膜下為度，行快速捻轉(zhuǎn)法，頻率約 100次/min，持續(xù)0.5 min，令局部產(chǎn)生酸脹感，15 min后同樣行針1次，30 min時再次行針后出針;中極、關(guān)元進(jìn)針方向為針尖朝向會陰部，深度0.8～1寸，其余諸穴均直刺0.8～1寸，得氣后，行捻轉(zhuǎn)提插手法，平補(bǔ)平瀉。留針30 min，每日2次，每隔6天休息1天，14天為一療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

采用日排尿頻率[4]測定標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅳ度。Ⅰ度:白天可隨意控制排尿，一般3～4 h排尿1次，夜尿1次或無;Ⅱ度:白天可隨意控制排尿，一般2～3 h排尿1次，夜尿2次;Ⅲ度:白天有時不能控制排尿，一般1～2 h排尿1次，夜尿3～4次;Ⅳ度:白天不能控制排尿，一般0.5～1 h排尿1次，夜尿4次以上。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]

痊愈:可隨意控制排尿，尿頻、尿急癥狀基本消失，排尿頻率測評達(dá)Ⅰ度;顯效:可隨意控制排尿，尿頻、尿急癥狀明顯改善，排尿頻率測評提高Ⅱ度;有效:尿頻、尿急癥狀有所改善，排尿頻率測評提高Ⅰ度;無效:尿頻、尿急癥狀無改善，排尿頻率測評無提高。

3.3 治療結(jié)果

治療組愈顯率和總有效率都明顯高于對照組見表 3。經(jīng) χ2檢驗，χ2=6.882，P 值 =0.076，P ＜0.05 有統(tǒng)計學(xué)差異。說明頭穴足運感區(qū)配合電針八髎穴治療中風(fēng)后尿失禁療效顯著優(yōu)于常規(guī)針刺。

表3 治療組和對照組的療效比較 例

4 討論

中風(fēng)后尿失禁屬中醫(yī)“小便不禁”范疇。主要以小便頻數(shù)短澀、淋漓不盡、小腹拘急引痛為主要表現(xiàn)。病位在腎與膀胱，小便不禁者多腎氣虛、下焦受冷也。腎主水，腎虛下焦冷，其氣下通于陰，不能維持機(jī)體的水液代謝，故出現(xiàn)小便不禁[6]。膀胱者州都之官，有貯尿與排尿的功能。腎與膀胱相表里，位于下焦，“下焦如瀆”，功能失常后，不能溫煦、利水、司開闔，氣化失常而排尿不能自控。針刺百會、中極、關(guān)元、膀胱俞、腎俞、三陰交等穴能有效調(diào)節(jié)膀胱的氣化功能，治療尿失禁。百會為膀胱經(jīng)與督脈的交會穴，總督一身之陽氣，其脈上達(dá)于腦，下連足太陽膀胱經(jīng)，能達(dá)到收攝升舉的效果。中極、關(guān)元為任脈之要穴，為人體元氣之根本，可補(bǔ)腎壯陽，使之固攝有權(quán)，針刺可增強(qiáng)膀胱氣化功能，鼓舞膀胱的開闔有度[7]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言，中極穴下淺層分布有髂腹下神經(jīng)的前皮支，深層有髂腹下神經(jīng)走行。膀胱和直腸的功能由髂腹下神經(jīng)支配，故針刺中極穴可以直接調(diào)節(jié)膀胱收縮和舒張功能，減少排尿和漏尿次數(shù)。關(guān)元為任脈、足三陰經(jīng)交會穴，又為小腸經(jīng)募穴，針刺關(guān)元穴能激發(fā)丹田之氣，振奮腎氣，使之固攝有權(quán)，鼓舞膀胱開闔有度，小便得以正常地貯存和排泄。針刺中極、關(guān)元還體現(xiàn)了腧穴的近治作用，即可以治療該穴所在部位及臨近組織、器官的局部病癥。三陰交為肝、脾、腎三條陰經(jīng)的交會穴，有通利水濕之功。腎俞、膀胱俞既為膀胱經(jīng)穴位又為背俞穴，針刺可達(dá)補(bǔ)腎固攝之功。另外，從現(xiàn)代神經(jīng)生理學(xué)角度講，針刺上述兩穴可增強(qiáng)交感神經(jīng)的興奮性，使尿道括約肌收縮，同時使膀胱逼尿肌舒張，從而使膀胱的容量變大，使排尿的次數(shù)減少。針刺上述經(jīng)驗要穴，體現(xiàn)了經(jīng)穴的近治和遠(yuǎn)治作用的結(jié)合，可以達(dá)到溫補(bǔ)腎氣、調(diào)理三焦氣機(jī)的作用，使腎氣充足，膀胱開闔有度，減少排尿次數(shù)，取得顯著療效。

尿失禁的發(fā)生主要是因為控制排尿的高級中樞發(fā)生病變，此中樞主要位于大腦皮層旁中央小葉區(qū)。損傷后，大腦對脊髓排尿中樞的隨意控制功能消失，大腦失去對膀胱逼尿肌、尿道括約肌收縮及舒張的功能控制，不能產(chǎn)生尿意而發(fā)生尿失禁。足運感區(qū)是旁中央小葉在大腦皮層的投射區(qū)，針刺可提高大腦皮層對脊髓排尿中樞的調(diào)節(jié)，使括約肌、逼尿肌的舒張及收縮功能恢復(fù)正常。骶髓2～4的側(cè)角細(xì)胞是控制排尿的脊髓中樞，支配膀胱逼尿肌和內(nèi)括約肌[8]的神經(jīng)纖維是由骶髓2～4的側(cè)角發(fā)出的，為脊髓副交感中樞。上髎、次髎、中髎、下髎穴分別位于第1～4骶后孔，其穴位深層分別走行第1～4骶神經(jīng)后支。針刺八髎穴可以直接刺激骶2～4的神經(jīng)根，使膀胱內(nèi)括約肌和逼尿肌有規(guī)律的收縮與舒張，從而形成排尿反射[9]。采用電針，選用連續(xù)波，交叉連接電極，更能有效的興奮肌肉神經(jīng)，提高了膀胱的肌力、肌張力，增強(qiáng)尿道收縮力而抑制了膀胱的排尿功能。電針八髎穴能疏通經(jīng)氣，促進(jìn)局部氣血循環(huán)，改善神經(jīng)營養(yǎng)，促進(jìn)沒有完全失去功能或在抑制狀態(tài)下的神經(jīng)纖維再生和修復(fù)，且能加速神經(jīng)沖動的傳遞，從而使神經(jīng)功能得以修復(fù)，排尿障礙得以恢復(fù)，從而治療尿失禁。

總之，中風(fēng)后尿失禁的治療方法很多，筆者經(jīng)過長期的臨床實踐，總結(jié)出針刺頭穴足運感區(qū)配合電針八髎穴對改善患者的尿失禁頻率、程度、夜尿次數(shù)的療效明顯優(yōu)于經(jīng)驗要穴。

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