秦 宏，馬 丹，羅 峰，東貴榮

(1.上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200438;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437)

腦卒中后由于腦組織的損傷、肌力的減退、早期的不良體位、未及時(shí)進(jìn)行治療及一些誤用等因素造成患者的步行功能障礙，嚴(yán)重影響腦卒中患者生存質(zhì)量，國(guó)外文獻(xiàn)研究報(bào)道，腦卒中患者步行功能障礙發(fā)生率約為21%[1]，資料表明，發(fā)生摔倒的成人中以腦卒中偏癱患者比例最高，在回歸社區(qū)的腦卒中患者中跌倒發(fā)生比例為37.5% ～73%[2－3]。因此，在偏癱患者的治療中，恢復(fù)步行能力是主要的社區(qū)康復(fù)目標(biāo)之一[4]，快速提高行走功能成為大多數(shù)患者首要的和最迫切的愿望，這也成為康復(fù)過(guò)程中的一個(gè)難題。對(duì)偏癱步態(tài)的治療很少只采用單純的一種治療方法，結(jié)合其他治療方法可取得更顯著的療效。本研究旨在探討將現(xiàn)代康復(fù)中運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練與針刺治療相結(jié)合對(duì)腦卒中患者步行功能的影響，為其應(yīng)用于臨床提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2011年3月間殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心腦卒中報(bào)病卡網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的患者。運(yùn)用隨機(jī)化數(shù)字表，把患者隨機(jī)分為綜合治療組、康復(fù)組與針刺組，每組20例。3組在性別、年齡、病程、BMI指數(shù)、步長(zhǎng)、步寬和治療前異常步態(tài)的情況方面比較都沒(méi)有顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①殷行社區(qū)常住居民;②符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)CT或MRI確診為初次發(fā)病的腦卒中患者，同時(shí)符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6];③病程2 ～6 個(gè)月;④年齡為50 ～75 歲;⑤臨床表現(xiàn)為以一側(cè)肢體功能障礙(由腦梗死或腦出血引起)為主;⑥自愿簽署知情同意書;⑦具有典型偏癱步態(tài)模式(目測(cè)擺動(dòng)相有足下垂、足內(nèi)翻、直膝、髖關(guān)節(jié)外旋的劃圈步態(tài)，站立相髖關(guān)節(jié)伸展、踝關(guān)節(jié)背屈不充分、骨盆過(guò)度水平側(cè)移等);⑧同時(shí)符合步寬大于8 cm，步長(zhǎng)小于50 cm，之前沒(méi)有接受正規(guī)的步態(tài)訓(xùn)練者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①明顯的意識(shí)障礙和嚴(yán)重認(rèn)知障礙者，嚴(yán)重心肺功能不全者;②骨關(guān)節(jié)疾病者;③惡性腫瘤的患者;④其他神經(jīng)系統(tǒng)方面疾病，特別是前庭和小腦功能障礙;⑤單側(cè)忽略、嚴(yán)重本體感覺(jué)減退等并發(fā)癥;⑥既往有癡呆、精神病史患者。

表1 3組患者治療前一般情況比較

2 治療方法

2.1 綜合治療組

在社區(qū)醫(yī)院接受頭穴透刺且留針下給予運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練。針刺方法如下:取病灶側(cè)，在百會(huì)到太陽(yáng)穴的連線上，連續(xù)接力式針刺4針。局部皮膚經(jīng)75%乙醇常規(guī)消毒后，使用0.25 mm×40 mm天協(xié)牌一次性針灸針，首先垂直刺入皮下，達(dá)帽狀腱膜下后，以15°角的針刺方向沿皮輕微、快速、不捻轉(zhuǎn)刺入30 mm，平補(bǔ)平瀉法快速捻轉(zhuǎn)2 min，頻率200轉(zhuǎn)/min以上，留針30 min，間隔8 min行針1次，重復(fù)3次后，快速不捻轉(zhuǎn)出針，開(kāi)始留針的同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練(motor relearning programme，簡(jiǎn)稱MRP)。每周一、三、五各治療1次，持續(xù)治療3個(gè)月。MRP具體操作包括:①站立期:a.訓(xùn)練站立期的伸髖動(dòng)作:臥位抬起患側(cè)臀部引起伸肌活動(dòng);立位髖正確對(duì)線，訓(xùn)練用健腿進(jìn)行前后邁步。b.訓(xùn)練站立相膝控制:坐位下伸膝，治療師從跟部向膝部施加壓力，通過(guò)0°～15°屈伸膝練習(xí)股四頭肌離心向心收縮和保持膝關(guān)節(jié)伸展的等長(zhǎng)收縮，改善股四頭肌對(duì)膝的控制;健腿在8 cm高的臺(tái)階邁上邁下。c.訓(xùn)練骨盆水平側(cè)移:站立位，髖在踝前，重心從一腳移到另一腳，移動(dòng)范圍控制在2.5 cm左右，訓(xùn)練側(cè)行。②擺動(dòng)期:a.訓(xùn)練擺動(dòng)初期屈膝:俯臥位下屈曲膝關(guān)節(jié)并小于90°，通過(guò)小范圍的屈伸活動(dòng)訓(xùn)練屈肌群的離心及向心收縮的控制，維持膝關(guān)節(jié)在不同角度保持一定時(shí)間，并不能屈髖;站立位，幫助微屈膝，訓(xùn)練離心向心收縮控制，不要屈膝太多以引起股直肌繃緊誘發(fā)屈髖;患腿向前邁步時(shí)，治療師控制最初的屈膝，前邁時(shí)確保伸髖，后退時(shí)指導(dǎo)屈膝和足背屈。b.訓(xùn)練足跟著地時(shí)伸膝及足背屈。③行走訓(xùn)練:健患腿交替邁步，若患腿邁步困難，治療師用自己的腿來(lái)指導(dǎo)患者，給予口令，讓其有節(jié)奏行走。并觀察分析患者的對(duì)線情況，找出問(wèn)題，改善行走的姿勢(shì)。④增加難度:讓患者到有人群和物體移動(dòng)的公共環(huán)境中進(jìn)行訓(xùn)練。⑤為患者制定家庭訓(xùn)練計(jì)劃:建議勿過(guò)度使用輔助器具來(lái)幫助步行，防止干擾平衡控制的正確反饋[7]。

2.2 康復(fù)組

在醫(yī)院?jiǎn)渭冞M(jìn)行MRP，治療時(shí)間也為每周一、三、五各治療1次，持續(xù)治療3個(gè)月。

2.3 針刺組

由本院針灸科醫(yī)生門診或上門單純針刺治療，針刺操作同綜合治療組，留針時(shí)間亦為30 min，每周一、三、五各治療1次，持續(xù)治療3個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

在治療前和3個(gè)月后分別對(duì)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能及步行速度、生活滿意度進(jìn)行評(píng)定。

3.1.1 下肢功能評(píng)定 采用Fugl－Meyer量表(Fugl－ Meyer Assessment，F(xiàn)MA)下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分進(jìn)行評(píng)定[8]。一般認(rèn)為Fugl－Meyer法信度、效度均很高，應(yīng)用最廣泛。

3.1.2 步行速度 采用“起立 －行走”計(jì)時(shí)測(cè)試[9]?！捌鹆?－行走”計(jì)時(shí)測(cè)試(timed“up and go”test，TUGT)，步行速度與另外許多參數(shù)如步頻、步幅、支撐相時(shí)間等高度相關(guān)，所以，許多研究者認(rèn)為步行速度可以用作步行能力的綜合指標(biāo)，可用于腦卒中程度的判斷和康復(fù)效果的評(píng)定，并已經(jīng)證實(shí)了它的信度、效度和敏感性。步行測(cè)定的距離一般為10 m。

3.1.3 生活滿意評(píng)價(jià) 采用美國(guó)心理學(xué)家Ed.Diener在1980年編制的《生活滿意感量表》(Satisfaction With Life Scale，SWLS)。該量表再測(cè)信度大于 0.80，內(nèi)容效度0.60，效標(biāo)效度大于0.50。結(jié)果顯示評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)客觀，療效確切。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。首先對(duì)治療前后計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)。若滿足條件，3組治療前后計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析。3組間采用單因素方差分析及組間兩兩比較。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 患者“起立－行走”計(jì)時(shí)測(cè)試比較 見(jiàn)表2。

表2 治療前后3組“起立－行走”計(jì)時(shí)測(cè)試比較(±s，s)

表2 治療前后3組“起立－行走”計(jì)時(shí)測(cè)試比較(±s，s)

t P綜合治療組組別 n 治療前 治療后20 54.40 ±6.60 33.58 ±5.86 17.77 ＜0.01康復(fù)組 20 50.65±5.43 38.75±6.12 8.50 ＜0.01針刺組 20 48.55 ±5.22 32.85 ±3.87 14.05 ＜0.01 F 3.51 24.39 ─ ─P＞0.05 ＜0.05─ ─

由表2可見(jiàn)，3組患者治療后“起立－行走”計(jì)時(shí)測(cè)試與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。3組治療后“起立－行走”計(jì)時(shí)測(cè)試結(jié)果均數(shù)比較不全相同，經(jīng)q檢驗(yàn)兩兩比較，3組計(jì)時(shí)測(cè)試結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示綜合治療組步行速度提高明顯優(yōu)于其他兩組。

3.3.2 患者Fugl－Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較見(jiàn)表3。

表3 治療前后3組Fugl－Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較(±s)

表3 治療前后3組Fugl－Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較(±s)

t P綜合治療組組別 n 治療前 治療后20 17.75 ±2.73 26.95 ±2.63 －14.88 ＜0.01康復(fù)組 20 16.65±3.41 20.15±3.30 －8.60 ＜0.01針刺組 20 17.20±3.22 21.85±2.58 －14.24 ＜0.01 F 0.19 30.77 ─ ─P＞0.05 ＜0.05─ ─

由表3可見(jiàn)，3組患者治療后Fugl－Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分與同組治療前比較，均有提高且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。3組患者治療后評(píng)分均數(shù)比較不全相同，經(jīng)q檢驗(yàn)兩兩比較，綜合治療組評(píng)分提高顯著且與其他兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而康復(fù)組與針刺組間評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示綜合治療組下肢功能評(píng)分明顯高于其他兩組，而康復(fù)組與針刺組下肢功能評(píng)分提高相當(dāng)。

3.3.3 患者生活滿意度評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 治療前后3組生活滿意度評(píng)分比較(±s)

表4 治療前后3組生活滿意度評(píng)分比較(±s)

t P綜合治療組組別 n 治療前 治療后20 10.00 ±3.03 21.20 ±3.36 －15.70 ＜0.01康復(fù)組 20 13.45±3.76 17.35±4.02 －6.36 ＜0.01針刺組 20 11.30±3.81 16.10±4.76 －6.70 ＜0.01 F 2.02 9.14 ─ ─P＞0.05 ＜0.05─ ─

由表4可見(jiàn)，3組患者治療后生活滿意度評(píng)分與同組治療前比較，均有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。3組患者治療后評(píng)分比較均不全相同，經(jīng)q檢驗(yàn)兩兩比較，綜合治療組滿意度評(píng)分與其他兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而康復(fù)、針刺組之間評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示綜合治療組患者生活滿意度評(píng)分顯著高于其他兩組，而康復(fù)、針刺組評(píng)分相當(dāng)。

4 討論

正常步態(tài)有身體平穩(wěn)、步長(zhǎng)適當(dāng)與耗能最少的特點(diǎn)[10]。正常成人行走時(shí)，均有抬頭、挺胸、雙臂自然下垂于身體的兩側(cè)，雙下肢均勻有節(jié)奏的周期性交替擺動(dòng)[11]，重心對(duì)稱的左右移動(dòng)，關(guān)節(jié)屈伸及步態(tài)的時(shí)空參數(shù)有較好的對(duì)稱性。各部分之間協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的異常均可導(dǎo)致步態(tài)的變化[12]。致偏癱患者步行障礙的因素有:①主動(dòng)收縮肌肉達(dá)不到足夠的強(qiáng)度;②肌肉活動(dòng)的時(shí)間出現(xiàn)差錯(cuò);③患者早期臥位或坐位時(shí)，體位不當(dāng)，使患側(cè)下肢伸肌痙攣模式加重;④患側(cè)下肢伸肌痙攣模式占優(yōu)勢(shì)后，持續(xù)存在，就會(huì)造成屈膝肌群及脛前肌群廢用性萎縮。患者邁步時(shí)為了屈膝、過(guò)度抬高患腿，屈膝的同時(shí)，造成了腓腸肌痙攣、足內(nèi)翻等。偏癱步態(tài)機(jī)制極其復(fù)雜，至今尚無(wú)定論。臨床上常用的改善偏癱步態(tài)的方法主要采用康復(fù)功能訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)(MRP)技術(shù)作為一種運(yùn)動(dòng)療法，近年來(lái)越來(lái)越受到我國(guó)康復(fù)界的重視。鑒于其以作業(yè)與功能為導(dǎo)向，在強(qiáng)調(diào)患者主觀參與和認(rèn)知重要性的前提下，進(jìn)行科學(xué)的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)方法對(duì)患者再教育以恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能的一套完整的方法，十分適用于社區(qū)康復(fù)治療。

隨著頭針的臨床應(yīng)用，頭穴透刺治療中風(fēng)的有效率幾乎達(dá)到100%，越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的重視。在眾多頭針療法中，關(guān)于頭穴刺激區(qū)的問(wèn)題，意見(jiàn)不一。但均認(rèn)為腧穴具有相對(duì)的特異性。東貴榮等[13]應(yīng)用病灶側(cè)百會(huì)－太陽(yáng)穴區(qū)透刺治療急性腦出血的療效明顯且證實(shí)其可能是治療偏癱的最佳刺激區(qū)。百會(huì)－太陽(yáng)穴區(qū)具有一穴貫穿多穴、多經(jīng)的特點(diǎn)。手足六陽(yáng)經(jīng)皆上行于頭面，手少陰、足厥陰經(jīng)直接循于頭面部。頭面部為臟腑經(jīng)絡(luò)之氣匯聚之處，諸陽(yáng)之會(huì)。而百會(huì)位于巔頂，為五經(jīng)之會(huì)，有縱貫頭足之功[14]。依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究針刺頭部腧穴治療腦卒中偏癱步態(tài)其機(jī)理可能為針刺產(chǎn)生生物電效應(yīng)通過(guò)容積導(dǎo)體作用將刺激傳至大腦皮層，對(duì)皮質(zhì)具有刺激作用，從而可能改善腦部病變及其周圍神經(jīng)組織的興奮性，使處于休克或休眠狀態(tài)下的神經(jīng)細(xì)胞覺(jué)醒，挽救壞死灶周圍功能受損的缺血組織。

本研究表明MRP及頭穴透刺治療，都可以改善腦卒中患者的步態(tài)，提高步行能力，從而提高患者生活滿意度。這和以往的研究結(jié)果一致[15]。綜合治療組與康復(fù)和針刺組間療效進(jìn)行比較，可見(jiàn)頭穴透刺留針下的MRP訓(xùn)練較單純的MRP訓(xùn)練及頭穴透刺治療對(duì)于改善腦卒中后偏癱患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力效果更佳。本研究中頭穴透刺且留針下的訓(xùn)練組的療效優(yōu)于兩單純組可能是因?yàn)獒槾讨委煂儆诒粍?dòng)治療手段之一，而MRP則是一種被動(dòng)加主動(dòng)的學(xué)習(xí)過(guò)程，既能挖掘患者自身恢復(fù)潛能，同時(shí)，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式的建立，所以兩種治療方法的結(jié)合能使患者獲得全面、行之有效的綜合療效[16]。機(jī)制可能為，在常態(tài)下中樞神經(jīng)系統(tǒng)僅部分突觸經(jīng)常活動(dòng)，處于活化狀態(tài)，而其他部分突觸呈休眠狀態(tài)。中樞神經(jīng)損傷后，處于休眠狀態(tài)的部分突觸會(huì)被激活而發(fā)揮代償作用建立側(cè)支循環(huán)。頭穴透刺結(jié)合MRP可以促進(jìn)潛伏通路及休眠突觸的活化?；颊吡翎樝逻M(jìn)行MRP時(shí)，各種神經(jīng)沖動(dòng)不斷到達(dá)大腦皮層，皮層在頭針刺激下對(duì)各種傳入的神經(jīng)沖動(dòng)提高敏感性，從而發(fā)出相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)，利于神經(jīng)功能不斷恢復(fù)和鞏固，使臨床療效提高更顯著。采用頭穴透刺留針下的MRP訓(xùn)練改善腦卒中后患者偏癱步態(tài)，是傳統(tǒng)中醫(yī)理論和現(xiàn)代康復(fù)理論相結(jié)合的體現(xiàn)，能使二者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高治療效率，并且患者易于接受并堅(jiān)持治療，值得在社區(qū)推廣。偏癱患者步行能力的恢復(fù)是一個(gè)綜合全面的康復(fù)過(guò)程，能夠使患者的生活質(zhì)量得到很大的改善，遂成為社區(qū)腦卒中康復(fù)的主要目標(biāo)之一。目前對(duì)于頭針結(jié)合MRP訓(xùn)練治療腦卒中后偏癱步態(tài)的遠(yuǎn)期療效尚有爭(zhēng)議，還有待于進(jìn)一步研究。

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