孫 飛，趙樹(shù)華

(河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南鄭州450008)

頸椎間盤(pán)突出癥是指頸椎間盤(pán)受到外力作用后，纖維環(huán)或后縱韌帶破裂，髓核突出壓迫頸髓或神經(jīng)根受壓的一系列臨床表現(xiàn)，癥見(jiàn)頸部酸脹、活動(dòng)受限;肩背部疼痛、上肢麻木脹痛;頭痛、眩暈;心悸、胸悶;步態(tài)失穩(wěn)、四肢無(wú)力等癥狀和體征[1]。筆者根據(jù)以上癥狀體征及CT和MRI，自2010年10月至2012年6月確診為頸椎間盤(pán)突出癥90例患者，以頸前筋膜擴(kuò)張術(shù)治療30例，針刺治療30例，針刺配合頸前筋膜擴(kuò)張術(shù)治療30例。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例頸椎間盤(pán)突出癥患者均來(lái)源于河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院疼痛科病區(qū)，按入院順序隨機(jī)分為3組，頸前筋膜擴(kuò)張術(shù)組(頸擴(kuò)組)、常規(guī)針刺組(針刺組)與針刺配合頸前筋膜擴(kuò)張術(shù)治療組(聯(lián)合組)，每組各30例。其中男38例，女52例;年齡最小18歲，最大63歲，平均年齡37.6歲;病程最短2天，最長(zhǎng)2年;急性頸肩臂疼痛39例，持續(xù)慢性疼痛51例。多數(shù)頸項(xiàng)僵直，活動(dòng)受限，患側(cè)頸部肌肉緊張，棘突旁、肩胛內(nèi)側(cè)緣壓痛，壓、叩頂試驗(yàn)、臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，肱二頭肌、肱三頭肌腱反射減弱，受損神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺(jué)障礙，握手力差。CT和 MRI顯示 C4～5椎間盤(pán)突出14例、C5～6椎間盤(pán)突出 13 例、C6～7椎間盤(pán)突出 13 例、C7～T1椎間盤(pán)突出10例、多節(jié)段頸椎間盤(pán)同時(shí)突出10例。以上90例患者均無(wú)脊髓受損現(xiàn)象。本課題對(duì)人口學(xué)和其他資料基線特征進(jìn)行了采集和處理，性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

①多數(shù)患者有明顯的頭頸部外傷史，如高速公路上的急剎車(chē)等;②外傷后逐漸出現(xiàn)頸髓或神經(jīng)根受壓的臨床表現(xiàn)，并伴有頸椎脊間及脊旁疼痛、頸椎活動(dòng)受限等，無(wú)明確外傷史者亦可出現(xiàn)上肢神經(jīng)根癥狀并逐漸加重，劇烈疼痛并影響休息;③X線片常表現(xiàn)為頸椎生理曲度變直、椎間高度下降等。CT或MRI提示椎間盤(pán)有明顯突出或脫出，并壓迫頸髓或神經(jīng)根，有些病例伴有椎管狹窄。

1.3 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合頸椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②疼痛程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)≥3分者;③患者簽署知情同意書(shū);④年齡18～65歲之間的患者。

1.4 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠或哺乳期婦女;②合并有心血管、腦血管、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者;③神經(jīng)官能癥及精神病患者;④頸椎后縱韌帶骨化、頸椎黃縱韌帶骨化、椎管狹窄、頸髓空洞、頸椎腫瘤;⑤正在服用鎮(zhèn)痛藥患者;⑥確診為頸椎間盤(pán)突出癥但不伴有根性疼痛的患者。

2 治療方法

2.1 試驗(yàn)器械及藥品

針具:三元牌針灸針，直徑0.35 mm，長(zhǎng)75 mm。藥物:生理鹽水13 ml、2%利多卡因針(上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號(hào)110312)2 ml、維生素B121 ml、維生素B12 ml、醋酸曲安奈德注射液(浙江仙居制藥股份有限公司，批號(hào) 120708)2 ml，20 ml注射器一支。

2.2 操作方法與步驟

2.2.1 頸前筋膜擴(kuò)張術(shù)組 依據(jù)CT、MRI顯示，進(jìn)行頸前筋膜擴(kuò)張術(shù)治療。治療時(shí)患者取仰位，枕頭墊于肩枕部，患者頭向后仰，依據(jù)突出節(jié)段注射患側(cè)相應(yīng)椎前筋膜，局部消毒，術(shù)者戴口罩，無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾、單，術(shù)者左手食、中指撥開(kāi)頸動(dòng)、靜脈血管，在頸動(dòng)脈鞘與氣管中間部位垂直迅速進(jìn)針。用普通7號(hào)針頭直刺達(dá)頸椎體前側(cè)緣頸長(zhǎng)肌處、頸前筋膜時(shí)，回抽無(wú)血、氣及腦脊液時(shí)即可注入含有2%利多卡因2 ml、維生素B12 ml、維生素B121 ml、醋酸曲安奈德注射液2 ml加注射用水稀釋至20 ml[3]?；颊哂忻黠@的酸、脹、麻的感覺(jué)，屬正常反應(yīng)。術(shù)后創(chuàng)可貼貼敷，囑患者仰臥位30 min，2天內(nèi)不準(zhǔn)洗澡，5天治療1次，連續(xù)應(yīng)用1～3次。

2.2.2 常規(guī)針刺組 患者頭痛、頭暈取頸2～4夾脊穴、雙側(cè)風(fēng)池穴，也可根據(jù)臨床癥狀及體征、影像學(xué)檢查結(jié)果，選取相應(yīng)雙側(cè)頸夾脊穴，上肢疼痛、麻木及肩背部疼痛取天宗、肩井、肩中俞、肩外俞、曲恒等穴，選穴時(shí)也可根據(jù)經(jīng)脈、神經(jīng)根和節(jié)段的分布及穴位的壓痛點(diǎn)、反應(yīng)物等方面選擇應(yīng)用;捻轉(zhuǎn)手法，平補(bǔ)平瀉，要求中等強(qiáng)度刺激，每次留針30 min[4]，每10 min行針1次，以出現(xiàn)針感傳導(dǎo)為佳，進(jìn)針深度掌握在0.5～1寸之間，上述治療每天1次，10天為一療程，休息3天進(jìn)行下一個(gè)療程。

2.2.3 針刺配合頸前筋膜擴(kuò)張術(shù)組 行常規(guī)針刺后馬上應(yīng)用頸前筋膜擴(kuò)張注射術(shù)，治療方法同上。

3 療效觀察

3.1 觀察內(nèi)容

包括鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、療效維持時(shí)間、臂叢牽拉試驗(yàn)。觀察時(shí)間為48 h，分別在治療后第1、12、24、48 h各時(shí)點(diǎn)進(jìn)行疼痛評(píng)分，在治療后第12 h進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

3.2 評(píng)價(jià)方法

疼痛程度評(píng)分方法采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，用1條10 cm長(zhǎng)尺子測(cè)量疼，治療前患者疼痛均視為10分，治療后在各時(shí)間點(diǎn)讓病人按照當(dāng)時(shí)與治療前疼痛程度比較在尺上標(biāo)出自己疼痛程度評(píng)分。

3.3 治療效果

3種療法對(duì)頸椎間盤(pán)突出根性痛患者時(shí)效作用見(jiàn)表1。由表1可知，聯(lián)合組在鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間與針刺組、頸擴(kuò)組比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。聯(lián)合組與針刺組、頸擴(kuò)組比較第12 h、24 h、48 h的疼痛評(píng)分有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而治療第1 h比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 3組椎間盤(pán)突出根性痛患者疼痛時(shí)效比較(±s)

表1 3組椎間盤(pán)突出根性痛患者疼痛時(shí)效比較(±s)

疼痛評(píng)分治療前 1 h 12 h 24 h 48 h頸擴(kuò)組 30 6.34 ±1.27 56.16 ±21.77 7.81 ±3.16 6.54 ±1.6組別 例數(shù) 起效時(shí)間(h) 鎮(zhèn)痛維持時(shí)間(h)7 5.34 ±3.17 5.04 ±3.21 4.97 ±3.27針刺組 30 3.67 ±2.12 46.71 ±21.28 6.74 ±3.58 5.64 ±2.27 5.04 ±2.47 5.76 ±1.87 6.04 ±2.27聯(lián)合組 30 1.34 ±1.19 95.69 ±24.67 7.14 ±2.67 5.34 ±2.56 3.14 ±1.47 2.34 ±1.80 2.11 ±1.97

4 討論

頸椎間盤(pán)突出癥主要表現(xiàn)為急慢性頸項(xiàng)痛，放射性上肢痛麻是重要癥狀之一。主要原因是突出的椎間盤(pán)壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致的根性神經(jīng)痛，引起相應(yīng)節(jié)段或支配區(qū)的疼痛或麻木，嚴(yán)重者為劇痛。C2～3椎間盤(pán)突出常出現(xiàn)頸3神經(jīng)根受壓表現(xiàn)為頸后部，乳突周?chē)槟?、疼?C3～4椎間盤(pán)突出常出現(xiàn)頸4神經(jīng)根受壓表現(xiàn)為頸后部痛麻，并沿肩胛肌放射痛;C4～5椎間盤(pán)突出常出現(xiàn)頸5神經(jīng)根受壓表現(xiàn)為三角肌區(qū)痛麻，頸后側(cè)方至肩部痛，三角肌肌力減退;C5～6椎間盤(pán)突出常出現(xiàn)頸6神經(jīng)根受壓表現(xiàn)為前臂橈側(cè)至拇、食指麻木，肩及肩胛內(nèi)側(cè)疼痛，肱二頭肌反射減弱或消失;C6～7椎間盤(pán)突出常出現(xiàn)頸7神經(jīng)根受壓表現(xiàn)為中指麻木，肩內(nèi)側(cè)，胸大肌疼痛，肱三頭肌肌力減退，肱三頭肌反射改變;C7～T1椎間盤(pán)突出常出現(xiàn)頸8神經(jīng)根受壓表現(xiàn)為前臂尺側(cè)，無(wú)名指、小指麻木，上肢內(nèi)側(cè)、手尺側(cè)疼痛，手握力減退[5]。

疼痛是一種患者主觀感受的癥狀[6]，筆者通過(guò)大量臨床試驗(yàn)對(duì)視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行了改進(jìn)，即對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者治療前評(píng)分都視為10分，然后根據(jù)減輕的百分比確定治療后疼痛評(píng)分，這樣就避免了因患者主觀表述不準(zhǔn)確而導(dǎo)致的結(jié)果誤差，為研究結(jié)果客觀性奠定了基礎(chǔ)，也為鎮(zhèn)痛臨床效果評(píng)價(jià)提供實(shí)用的操作方法。

常規(guī)針刺治療頸椎間盤(pán)突出癥臨床效果滿意，鎮(zhèn)痛作用快，但維持鎮(zhèn)痛時(shí)間短。本臨床研究結(jié)果顯示，頸前筋膜擴(kuò)張術(shù)與針刺對(duì)照組比較均有起效快、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛效果明顯等特點(diǎn)，而聯(lián)合針刺療法與頸前筋膜擴(kuò)張術(shù)療法鎮(zhèn)痛起效時(shí)間更快、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間更長(zhǎng)。頸前筋膜擴(kuò)張術(shù)治療頸椎間盤(pán)突出癥選穴少、痛苦小、操作簡(jiǎn)便、鎮(zhèn)痛效果顯著，特別對(duì)劇烈疼痛患者鎮(zhèn)痛效果更加明顯。鎮(zhèn)痛維持時(shí)間是評(píng)價(jià)止痛效果一個(gè)重要指標(biāo)，從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看聯(lián)合組維持時(shí)間在96 h左右，針刺組、頸擴(kuò)組約在50 h以上。聯(lián)合組對(duì)頸椎間盤(pán)突出癥根性痛不僅能夠止痛而且對(duì)椎間盤(pán)突出癥狀、體征均有改善作用。頸前筋膜擴(kuò)張術(shù)是將多種藥物成分合理配置，經(jīng)頸椎前路準(zhǔn)確注射到病變部位，利用液體的水性解剖和液體的彌散原理，使充血水腫的神經(jīng)根、頸部周?chē)能浗M織迅速恢復(fù)，從而解除肩臂疼痛、四肢麻木。此療法還可降低交感神經(jīng)的興奮性，解除頭昏、心慌、血壓不穩(wěn)癥狀。

針刺組與頸前筋膜擴(kuò)張術(shù)組相比選穴較多，在鎮(zhèn)痛效果方面比頸前筋膜擴(kuò)張術(shù)組差。而聯(lián)合療法則可互補(bǔ)不足，提高療效，通過(guò)臨床觀察，筆者認(rèn)為該法治療頸椎間盤(pán)出癥根性痛具有操作簡(jiǎn)單、患者痛苦小、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便的特點(diǎn)。

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