王 琳，彭唯娜△，郭 郡，劉志順，蔡姮婧，王 楠

(1 .中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京100053;2.護國寺中醫(yī)院，北京100035;3.北京市肛腸醫(yī)院，北京100032)

結(jié)腸慢傳輸型便秘是臨床常見的一種慢性、難治性疾病。生活節(jié)奏的加快、工作壓力的增加或身體活動的減少使得該疾病的發(fā)病率逐年升高[1]，患者常苦不堪言，嚴重影響生活質(zhì)量，據(jù)報道75%的結(jié)腸慢傳輸型便秘患者會導致無法正常工作[2]。針灸治療本病及改善臨床相關(guān)癥狀有獨特優(yōu)勢，本研究擬采用電針深刺雙側(cè)天樞穴的方法治療本病，評價其對結(jié)腸慢傳輸型便秘患者臨床癥狀及滿意度改善的有效性及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所觀察病例來源于2008年9月10日至2010年6月1日中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院針灸科門診部、北京市肛腸醫(yī)院門診部及北京護國寺中醫(yī)醫(yī)院針灸科病房的患者。對篩選病例進行基線評價1周。評價期間，被篩選對象停止使用通便藥物，并服用安慰劑膠囊(內(nèi)裝淀粉)1粒，每日3次，同時進行必要的實驗室檢驗、物理檢查及結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間測定，并填寫排便日記。共招募436例便秘患者，共有128人符合納入條件。年齡在20歲至75歲之間，病程在6個月至720個月之間。采用兩種隨機分組方式，其中中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院與北京護國寺中醫(yī)醫(yī)院為中央隨機分組，北京市肛腸醫(yī)院為區(qū)組隨機分組。以2:1:1的比例將納入患者隨機分為深刺組(A組)64例、西藥組(B組)31例、淺刺組(C組)33例。嚴格實施隨機分配隱藏并由第三方進行療效評價判定和統(tǒng)計學處理。3組患者在性別、年齡、病程和病情輕重方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 納入患者一般情況比較

1.2 診斷標準

本研究采用美國胃腸病委員會(American Gastroenterological Association，AGA)于2006年5月頒布的結(jié)腸慢傳輸型便秘羅馬Ⅲ診斷標準[3]。

1.3 納入標準

①符合結(jié)腸慢傳輸型便秘診斷標準;②年齡在18至75歲之間;③一般情況良好，無意識障礙，能夠配合完成檢查及治療;④自愿參加本研究并簽署知情同意書;⑤有固定聯(lián)系方式，可以接受長期隨訪。

1.4 排除標準

①腸易激綜合征、炎癥、內(nèi)分泌代謝病、腫瘤或藥物引起的便秘;②年齡＜18歲或＞75歲;③一般狀況差，或合并有嚴重心、肝、腎損害，嚴重認知功能障礙、精神障礙、失語、嚴重營養(yǎng)不良，無法配合完成檢查及治療者;④腸麻痹、不全腸梗阻、腹主動脈瘤、肝脾異常腫大或腹腔結(jié)核者;⑤凝血功能障礙或長期使用抗凝藥物者;⑥處于妊娠或哺乳期患者;⑦安裝心臟起搏器者;⑧嚴重懼針，不能接受針刺治療者;⑨基線評價期間未填寫排便日記，非自愿參加本研究者;⑩無聯(lián)系方式，無法進行長期隨訪者。

2 治療方法

2.1 深刺組(A組)

采用電針深刺雙側(cè)天樞穴。天樞穴定位:臍水平線與鎖骨中線交點。操作方法:使用75 mm華佗牌28號毫針，快速破皮后緩慢垂直進針直至操作者手下有破空感，同時病人有明顯揪痛感即止(約1.8至2.5寸)，不行任何手法，連接韓氏電針儀(LH202H)電極于雙側(cè)針柄上。電針參數(shù):等幅2/15 Hz，強度以可見患者腹部肌肉輕微顫動并自覺可耐受輕微疼痛為度。留針30 min。針灸治療每日1次，每周5次，連續(xù)觀察治療4周。

2.2 西藥組(B組)

口服乳果糖口服液(Lactulose，荷蘭蘇威制藥有限公司生產(chǎn))，每次20～30 ml，每日1次，晨起頓服，連續(xù)觀察治療4周。

2.3 淺刺組(C組)

采用電針淺刺雙側(cè)天樞穴。天樞穴定位同深刺組。操作方法:使用25 mm華佗牌28號毫針快速破皮并緩慢直刺0.2～0.3寸至皮下脂肪層。余操作及治療時間同深刺組。

3 療效及安全性觀察

3.1 療效標準

3.1.1 便秘評分量表(CCS)[4]以 CCS總分為基線，比較各組內(nèi)、組間療前及治療4周后CCS總分的變化情況，評價其統(tǒng)計學意義和臨床意義。

3.1.2 單項排便相關(guān)癥狀 以基線為準，比較各組內(nèi)、組間療前及治療4周后患者各單項排便相關(guān)癥狀自評的變化情況，評價其統(tǒng)計學意義及臨床意義。

3.1.3 患者治療滿意度 采用5分法(0～4分，0分為非常滿意，1分為滿意，2分為較滿意，3分為不滿意，4分為很不滿意)統(tǒng)計治療前后、12周隨訪及6個月隨訪的患者滿意度的評分，分值越高滿意度越低，以基線為準，比較治療前后治療滿意度分值改善情況，評價統(tǒng)計學意義和臨床意義。

3.2 安全性評價指標

觀察、記錄患者治療過程中和治療結(jié)束后1周有無腹瀉、腹痛、腸鳴(患者自評，5分制)和大便失禁、腹脹、電針疼痛、斷針、局部感染、暈針、血腫、腹腔感染、腸道感染或出血等不良反應(yīng)發(fā)生。

3.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，對正態(tài)分布的計量資料行t檢驗或方差分析，對非正態(tài)分布的計量資料行秩和檢驗。對所有的觀察病例進行統(tǒng)計分析，脫落病例以最后1次的數(shù)據(jù)作為療效評價數(shù)據(jù)進行療效分析。

3.4 結(jié)果

3.4.1 觀察病例描述及脫落病例分析 共436例便秘患者參加病例篩選，最終入選128例。剔除5例隨機分組后拒絕接受該組治療方案的病例，實際觀察病例共123例。其中深刺組(A組)63例，西藥組(B組)29例，淺刺組(C組)31例。脫落14例，A組6例(9.5%)，B 組 6例(20.7%)，C 組 2例(6.5%)。其中因患者個人原因不能堅持治療者5例，自覺治療無效者7例，服藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)者1例，春節(jié)期間未連續(xù)治療者1例。最終完成觀察療程者109例，總脫落率為11.4%。

3.4.2 便秘評分量表(CCS)的比較 見表2。統(tǒng)計結(jié)果顯示，3組在治療4周后與基線的組內(nèi)比較均有顯著的統(tǒng)計學差異(P＜0.01)，各組的CCS總分均有明顯降低;而3組治療4周后的組間比較及與基線差值比較均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

表2 3組患者便秘評分量表(CCS)比較 (分)

表3 3組患者排便相關(guān)癥狀比較 (分)

3.4.3 排便相關(guān)癥狀的比較 見表3。對療后各組的排便相關(guān)癥狀進行組內(nèi)比較，結(jié)果顯示治療4周后與療前基線相比，深刺組(A組)各排便相關(guān)癥狀均有顯著統(tǒng)計學差異(P＜0.01)，西藥組(B組)在排便頻率、排便費勁、排便未盡感及每次大便時間方面有顯著統(tǒng)計學差異(P＜0.05或 P ＜0.01)，淺刺組(C 組)在排便頻率、排便費勁、排便未盡感、腹部疼痛及每次大便時間方面有顯著統(tǒng)計學差異(P＜0.01)。對療后各組的排便相關(guān)癥狀行組間比較，結(jié)果顯示，在腹部疼痛評分、排便時需要幫助的類型及每天排便不成功的次數(shù)方面均有顯著統(tǒng)計學差異(P﹤0.01或P＜0.05)，而在排便頻率、排便費勁、排便未盡感及每次大便的時間方面，3組組間比較無統(tǒng)計學差異(P﹥0.05)。

所以《卜算子》具有“健捷激裊”“急并虛歇”“拾掇坑塹”“清新綿邈”等音樂特征?？傮w來說，詞調(diào)先急后緩、情感頓挫、清新飄渺、低抑感傷，多用來寫景抒情、贈酬賀壽等，尤其適合賦說相思離別之情。

3.4.4 患者治療滿意度 見表4。統(tǒng)計結(jié)果顯示，3組的基線及治療4周后的組間比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05);而在療后12周及6月隨訪時則具有顯著的統(tǒng)計學差異(P＜0.01)。

表4 3組患者治療滿意度的比較 (分)

3.4.5 安全性評價 在臨床操作過程中，全部63例患者在針刺過程中及針刺后無人出現(xiàn)腹瀉、便血、暈針及繼發(fā)感染，無患者報告嚴重疼痛不良反應(yīng)，均較好的完成了深刺操作。本試驗發(fā)生不良反應(yīng)共3例(2.4%)，其中深刺組電針疼痛2例，可耐受，未中止試驗;西藥組引起的腹痛、腹瀉及頭暈1例，不能耐受，中止并退出試驗。

4 討論

結(jié)腸慢傳輸型便秘是一類以患者自覺癥狀，包括排便困難、便次減少、腹痛伴有排便不盡感[3]等為主要臨床表現(xiàn)的疾病，病情易反復;長此以往，患者常對排便產(chǎn)生恐懼心理，從而加劇了癥狀，形成惡性循環(huán)。但因影響其發(fā)病的因素復雜多變，對其治療也變得相當困難[5]。近年來，大量臨床報道充分說明針灸治療便秘有獨到的優(yōu)勢[6]，尤其是在改善便秘的相關(guān)癥狀上療效顯著。

本課題采用前瞻性、多中心、隨機對照、療效評價者盲的方法，觀察電針深刺天樞穴對結(jié)腸慢傳輸型便秘患者臨床癥狀及滿意度改善的有效性以及安全性。

乳果糖口服液是治療便秘的一線藥物，國內(nèi)外大量研究已證實其療效的確切性[7]并且具有循證醫(yī)學證據(jù)[4]。本試驗研究結(jié)果證實采用電針深刺天樞穴的方法改善結(jié)腸慢傳輸型便秘患者臨床癥狀的療效與乳果糖口服液一致，且在某些方面較乳果糖口服液具有明顯優(yōu)勢。與乳果糖口服液相比，深刺組可明顯減輕腹部疼痛程度，減少合并用藥的情況及每天排便不成功的次數(shù)，從而改善患者自覺癥狀，提高生活質(zhì)量。同時在療后12周及6月隨訪時，深刺組仍具有很好的患者滿意度評分，且評分結(jié)果優(yōu)于乳果糖口服液，因而運用針刺方法治療結(jié)腸慢傳輸型便秘還具有患者滿意度佳、接受度高的優(yōu)勢。與淺刺組進行比較分析，雖淺刺天樞穴亦可對改善患者臨床癥狀及滿意度產(chǎn)生一定療效，但治療效果遠不及深刺組，證實電針深刺天樞穴對治療結(jié)腸慢性輸型便秘的效應(yīng)是治療效應(yīng)，而并非針灸的安慰效應(yīng)。

探討其起效機理，本病屬中醫(yī)“氣秘”、“冷秘”范疇。其病機為脾虛腑實、腸腑蘊熱、津液虧虛而致大便不行[8]。《靈樞·本樞》謂:“大腸、小腸皆屬于胃”，《靈樞·官針》云:“病在中者，取之長針”，故選取足陽明胃經(jīng)腹部要穴天樞穴作為深刺部位，可達到促進脾胃氣機運行、通暢腹氣、減輕患者臨床癥狀的目的。同時現(xiàn)代研究表明[9]針刺天樞可提高低張力腸管的興奮性，本課題通過電針深刺天樞穴直接刺激腸壁，促進腸管蠕動，從而產(chǎn)生治療效應(yīng)。

電針深刺天樞穴的治療方法安全且耐受性好，僅有電針導致的可耐受疼痛事件2例，而西藥組發(fā)生不能耐受的腹痛、腹瀉及頭暈1例并最終退出試驗，因而本研究方法具有安全及耐受性好的優(yōu)勢。同時現(xiàn)代研究表明，長期使用刺激性瀉藥不僅造成便秘的頑固性和復雜性，同時損害患者的腸神經(jīng)系統(tǒng)，可導致結(jié)腸黑病變，甚至癌變[10]，因此相較西藥，針灸治療便秘在安全方面的優(yōu)勢更加明顯。

盡管本研究中未進行針灸治療本病的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價，但結(jié)合其在國內(nèi)較高的應(yīng)用程度及其相對低廉的治療費用，與西藥相比具有良好的社會經(jīng)濟學效益。

綜上所述，電針天樞穴對改善結(jié)腸慢傳輸性便秘患者的臨床癥狀及滿意度療效肯定、安全性高、耐受性好。其臨床綜合療效優(yōu)于目前國內(nèi)外推薦的有循證醫(yī)學證據(jù)的一線便秘藥物乳果糖口服液，為臨床治療結(jié)腸慢傳輸型便秘提供了一種安全且療效肯定的治療方法。而在今后的研究中，可通過采取擴大樣本量、選取長期隨訪指標并同時進行衛(wèi)生經(jīng)濟學評價的方法進一步研究，為臨床治療本病提供一種安全有效的方法，以期造福廣大便秘患者。

[1]段錦繡，彭唯娜，劉志順，等.深刺天樞穴改善結(jié)腸慢傳輸型便秘臨床觀察[J].上海針灸雜志，2010，29(10):631 －633

[2]Kamm MA，Lennard － Jones JE.Rectal mucosal electrosensory testing－evidence for a rectal sensory neuropathy in idiopathic constipation[J].DisColon Rectum，1990，33(5):419 －23

[3]張丹，夏志偉.功能性便秘的羅馬Ⅲ標準[J].中國醫(yī)刊，2008，43(12):63－64

[4]American college of gastroenterology chronic constipation task force An evidence based approach to the management of chronic constipation in north America[J].American Journal of Gastroenterology，2005，100(S1):91－97

[5]張躍奇，董方芳，王克杰.便秘原因分析及研究進展[J].河南預(yù)防醫(yī)學雜志，2012，23(3):248 －250

[6]吳劍之，吳曉亮.針灸治療消化系統(tǒng)疾病的臨床研究概述[J].中國中醫(yī)急癥，2012，21(6):948 －950

[7]乳果糖臨床協(xié)作組.乳果糖治療妊娠期婦女便秘的隨機、雙盲、安慰劑對照多中心臨床研究[J].中華消化雜志，2006，26(10):690－693

[8]張勝本，秦銀河.便秘臨床基礎(chǔ)[M].北京:科學技術(shù)文獻出版社，1997:52－66[9]湯德安.實驗針灸學[M].天津:天津科學技術(shù)出版社，1996:140[10]Davendra Ramkumar，Satish S.C.Rao.Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation:systematic review[J].American Journal of Gastroenterology，2005，100(S1):936 －971