馬玉俠，李昭鳳，李春靜，高樹中

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250355)

痛經(jīng)是指經(jīng)期前后或行經(jīng)期間，出現(xiàn)下腹部痙攣性疼痛，并有全身不適，嚴(yán)重影響日常生活者。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)婦女中痛經(jīng)的發(fā)生率為33.1%，其中原發(fā)性痛經(jīng)占53.2%[1]。針灸治療該病療效較好。本研究選取重度原發(fā)性痛經(jīng)患者(VAS≧60)，分為單穴(十七椎)針刺組和多穴(十七椎、三陰交、次髎、地機(jī))針刺組，在患者痛經(jīng)發(fā)作時(shí)針刺，觀察針刺對(duì)患者疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)的影響，探討針刺單穴、多穴組的鎮(zhèn)痛效應(yīng)及差異，為針刺治療原發(fā)性痛經(jīng)方案優(yōu)化提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本課題自2006年10月到2011年4月止。其中568例患者均來(lái)源于山東中醫(yī)藥大學(xué)、山東省中醫(yī)院、山東省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院、浙江省針灸推拿醫(yī)院5家分中心。年齡為17～33歲，月經(jīng)初潮時(shí)間為12～16歲，病程為2～216月。采用中央隨機(jī)法進(jìn)行分組，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的568例患者從中選取VAS讀數(shù)≧60 mm的患者，為重度原發(fā)性痛經(jīng)患者，共78例，其中單穴組(十七椎)34例，剔除1例，多穴組(十七椎、次髎、地機(jī)、三陰交穴)44例，剔除1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部藥政局1993年版《中藥新藥治療痛經(jīng)的臨床研究指導(dǎo)原則》[2]及全國(guó)高等學(xué)校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]制定的原發(fā)性痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定:婦女在經(jīng)期或經(jīng)前、經(jīng)后(1周內(nèi))，出現(xiàn)周期性下腹疼痛為主癥，伴有其它不適，以致影響工作及生活，且經(jīng)婦科檢查，生殖器官無(wú)明顯器質(zhì)性病變者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合原發(fā)性痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡16～35歲;③月經(jīng)周期基本規(guī)律(28±7)天;④接受本療法前1個(gè)月經(jīng)周期未接受其它治療，且治療前2周內(nèi)未服用止痛藥、鎮(zhèn)靜藥及激素類藥物;⑤簽署知情同意書;⑥VAS評(píng)分≥60 mm。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①哺乳期婦女;②合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者，不適宜于針灸的其他疾病患者;③正在參加其他臨床試驗(yàn)者;④參加本項(xiàng)臨床研究的醫(yī)務(wù)工作者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

已入組病例但符合以下之一者，予以剔除:① 誤診、誤納;②無(wú)治療記錄或資料不全影響療效判斷者;③治療期間同時(shí)服用其它治療痛經(jīng)的藥物者。

2 治療方法

2.1 取穴

單穴組取十七椎，多穴組取十七椎、次髎、地機(jī)、三陰交。

2.2 操作方法

根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)穴部位》(GB12346－90)進(jìn)行穴位定位，根據(jù)新世紀(jì)全國(guó)中醫(yī)院校規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》(中國(guó)中醫(yī)藥出版社)確定每穴的針刺方向、深淺:十七椎直刺0.5～1寸，三陰交、次髎、地機(jī)直刺1～1.5寸。

針刺使用華佗牌一次性針灸針(規(guī)格為40～50 mm×0.25 mm，蘇州醫(yī)療用品廠出品)。由專人負(fù)責(zé)。在痛經(jīng)發(fā)作時(shí)治療，患者取俯臥位，常規(guī)消毒后，按照“先陽(yáng)后陰，先上后下”的原則進(jìn)行針刺，具體操作參照石學(xué)敏院士主編的新世紀(jì)高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《針灸學(xué)》，針刺得氣后施行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，每隔10 min行針1次，每次行針0.5 min左右，留針30 min。1個(gè)月經(jīng)周期連續(xù)治療3天，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

采用國(guó)際常用的視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)[4]法評(píng)定痛經(jīng)腹痛的疼痛程度。將疼痛程度用0～100 mm表示，0表示無(wú)疼痛，100 mm表示無(wú)法忍受的疼痛，受試者根據(jù)個(gè)人疼痛感受選擇一個(gè)最能表示疼痛的數(shù)字。

3.2 指標(biāo)觀察時(shí)間

觀察每個(gè)月經(jīng)周期針刺前10 min及進(jìn)針后5 min、10 min、20 min、30 min 及 起 針 后 30 min、60 min、120 min的疼痛變化情況。針刺操作及疼痛評(píng)價(jià)由專人操作，采取操作者與評(píng)價(jià)者分離的原則。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SAS 8.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;組內(nèi)治療前后差值比較采用符號(hào)秩和檢驗(yàn)(UNIVARIATE過(guò)程)，視覺模擬評(píng)分(VAS)讀數(shù)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析(ANOVA過(guò)程并輸出球形檢驗(yàn)結(jié)果)，P＜0.05說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 單穴組第1次針刺各時(shí)點(diǎn)VAS讀數(shù)比較 見表1。由表1可見，各個(gè)月經(jīng)周期針刺5 min后患者疼痛程度開始明顯減輕，并且隨時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛繼續(xù)減輕，在針刺30 min時(shí)針刺效應(yīng)達(dá)到最大，起針后30 min針刺鎮(zhèn)痛效果較針刺30 min有所減弱，但時(shí)效仍然持續(xù)直到起針后120 min。各月經(jīng)周期組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)分別與針刺前、針刺5 min、針刺10 min、針刺20 min比較，P＜0.01，差異具有極顯著性意義。

3.4.2 多穴組第1次針刺各時(shí)點(diǎn)VAS讀數(shù)比較 見表2。由表2可見，各個(gè)月經(jīng)周期針刺5 min后患者疼痛程度開始明顯減輕，并且隨時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛繼續(xù)減輕，時(shí)效持續(xù)直到起針后120 min。各月經(jīng)周期組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)分別與針刺前、針刺5 min、針刺10 min、針刺20 min比較，P＜0.01，差異具有極顯著性意義。

3.4.3 單穴組、多穴組第1次針刺VAS讀數(shù)比較由表1、2可見，在第1月經(jīng)周期起針后60 min、在第2月經(jīng)周期起針后120 min多穴組與單穴組比較，VAS讀數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其他各時(shí)間點(diǎn)VAS讀數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 多穴組重度原發(fā)性痛經(jīng)患者3個(gè)月經(jīng)周期第1次針刺各時(shí)點(diǎn)VAS讀數(shù)比較

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛經(jīng)的病位在胞宮、沖任，以“不通則痛”或“不榮則痛”為主要病機(jī)。針刺治療該病可迅速止痛，療效持久且不易復(fù)發(fā)。原發(fā)性痛經(jīng)的針灸取穴規(guī)律對(duì)研究針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的優(yōu)化方案至關(guān)重要。本研究所選取的十七椎，能通過(guò)督脈調(diào)節(jié)胞宮，起到局部治療作用，且符合“從陽(yáng)引陰、陰病治陽(yáng)”的中醫(yī)治療原則[5]。次髎為膀胱經(jīng)穴，膀胱與腎相表里，且與病位相近，針刺可調(diào)沖任經(jīng)氣，暢胞宮氣血，能夠起到行氣活血、益腎壯陽(yáng)、調(diào)經(jīng)止痛之效。地機(jī)為足太陰脾經(jīng)郄穴，郄穴是經(jīng)脈經(jīng)氣深聚的部位且陰經(jīng)郄穴多治血證[5]，足太陰脾經(jīng)郄穴，為血中之氣穴，能活血祛瘀、調(diào)經(jīng)止痛。三陰交為足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，與沖、任二脈密切聯(lián)系，針刺三陰交能夠調(diào)節(jié)沖、任二脈，且通過(guò)調(diào)和三陰經(jīng)氣血而調(diào)控胞宮，從而治療痛經(jīng)。

本研究旨在觀察針刺單穴、多穴對(duì)重度原發(fā)性痛經(jīng)患者的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，由于原發(fā)性痛經(jīng)患者多在月經(jīng)期的第1天疼痛最為嚴(yán)重，故選取月經(jīng)期的第1天疼痛發(fā)作時(shí)進(jìn)行針刺，連續(xù)針刺3個(gè)月經(jīng)周期，來(lái)比較針刺單穴、多穴的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。表1、表2的結(jié)果顯示:針刺5 min后，兩組VAS讀數(shù)均開始明顯降低，兩組3個(gè)治療周期第1次針刺治療前即時(shí)讀數(shù)逐漸降低，且第2、3月經(jīng)周期VAS讀數(shù)與第1月經(jīng)周期VAS讀數(shù)相比，差異具有極顯著性意義(P＜0.01)。除第1月經(jīng)周期起針后60 min、第2月經(jīng)周期起針后120 min外其他各時(shí)間點(diǎn)多穴組與單穴組VAS讀數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。根據(jù) IMMPACT(Initiative on Methods，Measurement，and Pain Assessment in Clinical Trials)推薦標(biāo)準(zhǔn)，該組在針刺20 min開始持續(xù)到起針后2 h的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，均有臨床意義。由上述結(jié)果可以總結(jié)出如下結(jié)論:①針刺單穴和多穴治療原發(fā)性痛經(jīng)均有明顯的即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)，且該效應(yīng)具有臨床意義;②針刺單穴、多穴治療重度原發(fā)性痛經(jīng)，均具有累積鎮(zhèn)痛效應(yīng);③針刺單穴、多穴對(duì)重度原發(fā)性痛經(jīng)患者鎮(zhèn)痛效應(yīng)無(wú)顯著性差別。

綜上所述，針刺單穴、多穴治療重度原發(fā)性痛經(jīng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)無(wú)顯著區(qū)別，故從優(yōu)化方案的角度考慮，針刺治療重度原發(fā)性痛經(jīng)即刻鎮(zhèn)痛單取十七椎穴即可。但多穴組取穴為單穴組的3倍，鎮(zhèn)痛效應(yīng)無(wú)明顯差異，穴位處方間為拮抗亦或協(xié)同作用，尚待進(jìn)一步研究。

[1]全國(guó)婦女月經(jīng)生理常數(shù)協(xié)作組.中國(guó)婦女月經(jīng)生理常數(shù)的調(diào)查分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1980，15(4):219

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].南京:南京大學(xué)出版社，1993:263－266

[3]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:347

[4]Jensen MP，Karoly P，Braver S.The measurement of clinic pain intensity:a comparison of six methods[J].Pain，1986，27:117 －126

[5]沈雪勇.經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003