壓瘡指骨突部位的軟組織因長(zhǎng)時(shí)間受壓而出現(xiàn)的局部損害[1]，壓瘡給病人造成疼痛且生活質(zhì)量下降，患病率和病死率上升，住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加[2－4]。預(yù)防和減少壓瘡的發(fā)生是護(hù)士的重要工作，大多數(shù)壓瘡是可預(yù)防的，因此壓瘡是衡量護(hù)理質(zhì)量?jī)?yōu)劣的指標(biāo)。美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)建立的全美護(hù)理質(zhì)量國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)（NDNQI）中，把壓瘡列為敏感性指標(biāo)[5]。國(guó)外研究顯示，兒童壓瘡發(fā)生率為2.3%～27.0%[6－9]。我國(guó)目前尚未見(jiàn)兒童壓瘡發(fā)生率的相關(guān)報(bào)道。了解兒童壓瘡發(fā)生率的重要性在于描述和評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量、比較不同醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量[10]、評(píng)價(jià)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的預(yù)測(cè)能力、評(píng)價(jià)壓瘡預(yù)防項(xiàng)目的有效性[11]。因此，本研究旨在描述兒童壓瘡發(fā)生率，識(shí)別兒童壓瘡的好發(fā)部位及其與兒童生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)系，為有效預(yù)防兒童壓瘡提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2009年—2011年上海兒童醫(yī)學(xué)中心965份壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理記錄單。病人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理記錄單包括4個(gè)部分：第1部分包括患兒年齡、性別、診斷、科室等。第2部分為壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，包括患兒年齡、體重、意識(shí)、活動(dòng)能力、活動(dòng)度、飲食、大小便、皮膚8個(gè)維度，每個(gè)維度分值1分～4分，總分8分～32分，分值越低，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)度越高。分值≤20分為壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)的壓瘡預(yù)防措施，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部，診斷臨界值為20分時(shí)，敏感度為0.625，特異度為0.58[12]。第3部分為壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施，包括：床單清潔、平整、干燥；減輕壓力；皮膚清潔；增進(jìn)局部血液循環(huán)；增加營(yíng)養(yǎng)。第4部分為壓瘡發(fā)生情況，包括分級(jí)、部位、轉(zhuǎn)歸等。

1.2 方法

1.2.1 壓瘡分級(jí) 根據(jù)NPUAP經(jīng)典壓瘡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，壓瘡可分為4度。Ⅰ度：皮膚完整，與身體鄰近或?qū)ΨQ(chēng)部位相比，可出現(xiàn)皮膚溫度、硬度、感覺(jué)等改變，膚色淺者表現(xiàn)為局部持續(xù)紅斑，膚色深者表現(xiàn)為局部持續(xù)發(fā)紅或發(fā)紫。Ⅱ度：表皮、真皮或包括兩者在內(nèi)的部分皮膚破損；潰瘍表淺，表現(xiàn)為皮膚磨損、水皰或凹坑。Ⅲ度：全層皮膚破損，皮下組織受損或壞死，可延及但不穿透淺筋膜，表現(xiàn)為較深的凹坑，可伴有鄰近組織的損害。Ⅳ度：全層皮膚破損，深度組織壞死，肌肉、骨骼或肌腱、關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)囊等支持性結(jié)構(gòu)受損，可出現(xiàn)鄰近組織破壞和竇道形成。

1.2.2 相關(guān)定義 壓瘡發(fā)生率指Ⅰ度～Ⅳ度壓瘡病人數(shù)除以住院病人總數(shù)×100%，校正壓瘡發(fā)生率指壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表識(shí)別的高危病人中發(fā)生Ⅰ度～Ⅳ度壓瘡病人數(shù)除以壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表識(shí)別的高危病人總數(shù)×100%[4]。

2 結(jié)果

2.1 壓瘡發(fā)生率 2009年—2011年出院病人總數(shù)為54220例，壓瘡評(píng)分≤20分的高?；純簽?65例，發(fā)生壓瘡100例，壓瘡發(fā)生率為0.18%，校正壓瘡發(fā)生率為10.36%。3年壓瘡發(fā)生率在0.15%～0.23%，校正壓瘡發(fā)生率在8.31%～14.43%，2011年校正壓瘡發(fā)生率顯著低于2010年（見(jiàn)表1）。發(fā)生壓瘡的患兒中，年齡1個(gè)月～204個(gè)月，中位年齡12.5個(gè)月，不同性別、不同科室壓瘡發(fā)生情況見(jiàn)表2。

表1 2009年—2011年壓瘡發(fā)生情況

表2 發(fā)生壓瘡患兒一般情況

2.2 壓瘡數(shù)與分級(jí) 發(fā)生壓瘡100例，共發(fā)生壓瘡133處，發(fā)生2處及以上壓瘡的有19例，其中1例發(fā)生8處壓瘡（見(jiàn)表3）。在133處壓瘡中，91.7%為Ⅰ度壓瘡，Ⅲ度壓瘡1處，未發(fā)生Ⅳ度壓瘡（見(jiàn)表4）。

表3 發(fā)生壓瘡患兒數(shù)與壓瘡數(shù)

表4 壓瘡分度（n＝133）

2.3 兒童壓瘡好發(fā)部位及其與年齡的關(guān)系 在133處壓瘡中，枕部占30.8%，骶尾部占30.1%，肩胛部占9.8%，其中由醫(yī)療設(shè)備如管道、石膏或者導(dǎo)線長(zhǎng)時(shí)間壓迫骨突部位的軟組織造成額部、面頰和手背等部位的壓瘡共10處，占7.5%（見(jiàn)表5）。嬰兒頭部壓瘡的發(fā)生率顯著高于其他年齡組患兒，而隨著年齡的增長(zhǎng)，壓瘡發(fā)生部位呈現(xiàn)向軀干及下肢等部位下移的趨勢(shì)（見(jiàn)表6）。

表5 壓瘡發(fā)生部位

表6 壓瘡發(fā)生部位與年齡的關(guān)系 處

3 討論

3.1 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防能有效降低壓瘡發(fā)生率和嚴(yán)重度本研究顯示，我院從2009年—2011年住院患兒壓瘡的發(fā)生率為0.18%，明顯低于其他國(guó)家兒童壓瘡發(fā)生率。德國(guó)2001年—2005年資料顯示，其壓瘡發(fā)生率為2.3%[6]，為兒內(nèi)科、兒外科和重癥監(jiān)護(hù)室的患兒。Schindler等[13]發(fā)現(xiàn)，兒童重癥監(jiān)護(hù)室患兒的壓瘡發(fā)生率為8.5%，Curley等[9]對(duì)美國(guó)3個(gè)兒童重癥監(jiān)護(hù)室患兒進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究顯示，壓瘡發(fā)生率為27%。兒科住院病人壓瘡發(fā)生率存在很大差異，可能與住院患兒病情的嚴(yán)重度、研究對(duì)象是否采取了有效壓瘡預(yù)防措施有關(guān)。我院壓瘡發(fā)生率明顯低于其他國(guó)家的原因可能是本研究以全體住院患兒為研究對(duì)象，包括3個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室和11個(gè)兒科病房的住院患兒，其次住院患兒的嚴(yán)重程度可能低于國(guó)外兒童醫(yī)院的住院患兒。

我院從2004年起進(jìn)行兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究[14－16]，研制了上海兒童醫(yī)學(xué)中心“兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表”。同時(shí)邀請(qǐng)美國(guó)波士頓兒童醫(yī)院Curley博士來(lái)院講學(xué)，介紹她研制的B－Q量表，并在重癥監(jiān)護(hù)室人群進(jìn)行了前瞻性隊(duì)列研究，測(cè)量其預(yù)測(cè)壓瘡的能力，把本院的兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表與BQ量表進(jìn)行了比較性研究[12]，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)量表的敏感度和特異性相似，因本院的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具使用簡(jiǎn)便，更能被本院的護(hù)理人員接受，所以在臨床采用本院研制的兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患兒、傷口感染、脊柱損傷、急性起病患兒進(jìn)行常規(guī)的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。從2009年—2011年壓瘡評(píng)分≤20分的高?；純簽?65例，采用相應(yīng)的壓瘡預(yù)防措施，壓瘡發(fā)生率為0.18%，校正壓瘡發(fā)生率為10.36%，2011年校正壓瘡發(fā)生率為8.31%，顯著低于2010年，且在133處壓瘡中，91.7%為Ⅰ度壓瘡。研究結(jié)果提示，對(duì)于高?；純哼M(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防能有效降低壓瘡發(fā)生率和嚴(yán)重度。Kottner等[4]總結(jié)了德國(guó)225所醫(yī)院2001年—2007年的資料后發(fā)現(xiàn)，壓瘡發(fā)生率從2001年10.2%顯著下降至2007年的7.3%，校正壓瘡發(fā)生率從2001年的21.7%顯著下降至2007年的15.9%，顯示壓瘡發(fā)生率下降與重視壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及后續(xù)壓瘡預(yù)防和治療措施有關(guān)。

3.2 兒科壓瘡的預(yù)防措施應(yīng)根據(jù)兒童生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn) 研究顯示，在133處壓瘡中，枕部占30.8%，嬰兒期患兒頭部壓瘡的發(fā)生率顯著高于其他年齡組患兒，隨著年齡的增長(zhǎng)，壓瘡發(fā)生部位呈現(xiàn)向軀干及下肢等部位下移的趨勢(shì)，研究結(jié)果與Solis等[17]的結(jié)論一致，隨著患兒年齡的增長(zhǎng)，受壓部位從枕部下移到骶尾部。兒童壓瘡的好發(fā)部位是頭部包括枕部、耳朵，其次是骶尾部和肩胛部，而成人正相反，坐骨、骶尾部和足跟是好發(fā)部位。因此，兒科護(hù)士在壓瘡預(yù)防時(shí)應(yīng)注意兒童生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)對(duì)壓瘡發(fā)生部位的影響，如對(duì)嬰兒采用嬰兒枕、安普貼、水枕等預(yù)防措施。同時(shí)應(yīng)避免醫(yī)療設(shè)備如管道、石膏或?qū)Ь€長(zhǎng)時(shí)間壓迫骨突部位的軟組織造成額部、面部等損傷。

4 小結(jié)

避免壓力相關(guān)性損傷和保持皮膚組織的完整性是護(hù)理的重要目標(biāo)。運(yùn)用預(yù)測(cè)能力、敏感度、特異度較高的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表有助于識(shí)別壓瘡高?；純?，采用有效的壓瘡預(yù)防措施，降低兒童壓瘡發(fā)生率。

[1] National Pressure Ulcer Advisory Panel.Pressure ulcer prevalence，cost，and risk assessment.Consensus development conference statement[J].Decubitus，1989，2（2）：24－28.

[2] Allman R，Goode P，Burst N，etal.Pressure ulcers，hospital complications，and disease severity：Impact on hospital costs and length of stay[J].Adv Wound Care，1999，12（1）：22－30.

[3] Pieper B，Langemo D，Cuddigan J.Pressure ulcer pain：A systematic literature review and national pressure ulcer advisory panel white paper[J].Ostomy Wound Manage，2009，55（2）：16－31.

[4] Kottner J，Wilborn D，Dassen T.The trend of pressure ulcer prevalence rates in German hospitals：Results of seven cross－sectional studies[J].J Tissue Viability，2009，18（2）：36－46.

[5] Montalvo I.The National Database of Nursing Quality Indicators（NDNQI）[J].Online J Issues Nurs，2007，12（3）：1－14.

[6] Kottner J，Wilborn D，Dassen T.Frequency of pressure ulcers in the pediatric population：A literature review and new empirical data[J].Int J Nurs Stud，2010，47（10）：1330－1340.

[7] Dixon M，Ratliff C.Pediatric pressure ulcer prevalence：One hospital’s experience[J].Ostomy Wound Manage，2005，51（6）：44－50.

[8] Schluer AB，Cignacco E，Muller M，etal.The prevalence of pressure ulcers in four pediatric institutions[J].J Clin Nurs，2009，18（23）：3244－3252.

[9] Curley MAQ，Razmus IS，Roberts KE.Predicting pressure ulcer risk in pediatric patients：The Braden Q Scale[J].Nurs Res，2003，52（1）：22－33.

[10] Noonan C，Quigley S，Curley MAQ.Using the Braden Q Scale to predict pressure ulcer risk in pediatric patients[J].Pediatr Nurs，2011，26（6）：566－575.

[11] Kottner J，Hauss A，Schluer AB.Validation and clinical impact of pediatric pressure ulcer risk assessment scales：A systematic review[J].Int J Nurs Stud，2011，1.

[12] 馮升，陸秀文，陸華.兩種兒童壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表預(yù)測(cè)效果比較[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（7A）：50－53.

[13] Schindler CA，Mikhailov TA，F(xiàn)ischer K，etal.Skin integrity in critically ill and injured children[J].American Journal of Critical Care，2007，16（6）：568－574.

[14] 王彩鳳，匡秀蘭，陸秀文.兒童壓瘡預(yù)報(bào)系統(tǒng)的實(shí)施評(píng)價(jià)[J].護(hù)理研究，2007，21（9A）：2337－2339.

[15] 顧曉蓉，匡秀蘭，王彩鳳，等.Braden－Q量表評(píng)估我國(guó)兒童壓瘡危險(xiǎn)因素適用性研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（4）：6－8.

[16] 陸曄峰，樓建華，陸秀文.兒童壓瘡評(píng)估量表應(yīng)用的評(píng)價(jià)[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26（5A）：1－4.

[17] Solis S，Krouskop T，Trainer N.Supine interface pressure in children[J].Arch Phys Med Rehabil，1988，69（7）：524－526.