吳春林

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是漿細(xì)胞異常增生，產(chǎn)生大量單克隆免疫球蛋白的一種血液系統(tǒng)惡性腫瘤，主要累及骨骼系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)及腎臟等。腎損害是MM最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［1］，常危及患者生命。MM好發(fā)于老年人，隨著人口的老齡化，發(fā)病率正逐年增加。該病臨床表現(xiàn)多種多樣，以腎損害為首發(fā)癥狀時易漏診、誤診。本文通過回顧性分析81例MM患者的臨床資料，探討MM的臨床特征及發(fā)生腎損害的相關(guān)危險因素，旨在提高對MM腎病的認(rèn)識，更好地防治MM腎病，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料與方法 收集2002年1月至2012年8月在我院住院確診MM的81例患者的臨床資料，其中男53例，女28例，年齡42～83歲，平均(59.4±10.0)歲。81例患者中合并腎損害的患者有32例，其中男21例，女11例，年齡45～83歲，平均(57.3±7.2)歲;非腎損害組49例，男32例，女17例，年齡42～79歲，平均(59.4±10.0)歲。所有患者均符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。選取合并腎損害患者的標(biāo)準(zhǔn)為［3］:患者出現(xiàn)蛋白尿(尿常規(guī)蛋白定性陽性)、血尿(尿常規(guī)潛血/紅細(xì)胞陽性)或腎功能衰竭(血肌酐≥150μmol/L)。將所有MM患者分為腎損害組和非腎損害組，對比分析2組患者的年齡、性別、血壓(收縮壓及舒張壓)、免疫分型、血紅蛋白(Hb)、血白蛋白(Alb)、血β2微球蛋白(β2-MG)、血乳酸脫氫酶(LDH)、血鈣、血尿酸(UA)、骨髓漿細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(BMPC)等臨床資料。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示，先采用t檢驗或χ2檢驗進行單因素分析，再將結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進一步應(yīng)用多因素logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MM合并腎損害危險因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示年齡、性別、血壓、血Alb、LDH與腎損害無關(guān)(均P＞0.05)，輕鏈(LC)型、Hb、血 β2-MG、血鈣、血UA、BMPC與腎損害相關(guān)(P＜0.05或 P＜0.01)。見表1。

表1 MM合并腎損害危險因素的單因素分析結(jié)果

2.2 MM合并腎損害危險因素的多因素分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示LC型(P＜0.05)、血β2-MG(P＜ 0.01)、血鈣(P＜ 0.01)、血 UA(P＜ 0.01)、BMPC(P＜0.05)是與腎損害相關(guān)的獨立危險因素，而Hb與腎損害無顯著相關(guān)(P＞0.05)。

3 討論

MM是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤。骨髓瘤細(xì)胞在骨髓內(nèi)惡性增殖，分泌大量單克隆免疫球蛋白，導(dǎo)致骨骼溶骨性破壞、貧血、高黏滯綜合征、免疫功能異常、腎臟損害等。骨髓瘤腎病是MM最常見的并發(fā)癥之一，其中LC型MM的腎損害發(fā)生率最高［3］。MM尤其是LC型可產(chǎn)生大量LC即本周氏蛋白(BJP)，游離LC的腎損害機制包括［3］:(1)LC對近曲小管上皮細(xì)胞的直接毒性;(2)管型阻塞學(xué)說與管型腎病;(3)LC損害的分子病理學(xué)。血β2-MG是判斷MM病情、預(yù)后與療效的一項重要指標(biāo)，其水平高低與腫瘤活動程度呈正比［3-4］。BMPC越高，提示骨髓瘤細(xì)胞對腎臟的直接浸潤越嚴(yán)重，并且由于瘤細(xì)胞惡性增殖，患者體內(nèi)生成大量β2-MG，從腎小球濾過的量超過腎小管重吸收量，故尿β2-MG也明顯升高，特別是當(dāng)出現(xiàn)腎損害時，血和尿中的β2-MG升高更明顯［5］。持久的高濃度血、尿β2-MG水平又可能會引發(fā)或加重腎臟淀粉樣變，進而加重腎損害。MM還可分泌大量破壞骨細(xì)胞活化因子導(dǎo)致骨骼溶骨性破壞，出現(xiàn)高鈣血癥，鈣鹽在腎小球和腎小管內(nèi)沉積，可引起腎損害［6-7］。MM核酸代謝增強及化療后腫瘤細(xì)胞破壞，患者常出現(xiàn)高UA血癥，UA沉積于腎間質(zhì)小管或形成UA結(jié)晶阻塞腎小管，從而造成腎損害［8-9］。本研究結(jié)果也顯示腎損害組的LC型、血β2-MG、血鈣、血UA、BMPC均較非腎損害組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示上述指標(biāo)均是MM合并腎損害的獨立危險因素，故臨床工作中應(yīng)予以高度重視。

MM患者常伴中重度貧血、低Alb血癥。當(dāng)出現(xiàn)腎損害時，腎臟促紅細(xì)胞生成素的生成減少，加重貧血，并且由于出現(xiàn)蛋白尿，加重低Alb血癥。本研究中腎損害組的血Alb較非腎損害組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能是MM腎病的蛋白尿成分主要是LC蛋白或免疫球蛋白等而非Alb，故不一定會出現(xiàn)低Alb血癥。腎損害組的血Hb較非腎損害組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但多因素logistic回歸分析顯示Hb與MM合并腎損害無顯著相關(guān)性，推測原因可能是腎臟促紅細(xì)胞生成素的生成減少主要源于腎功能減退［9］，而本研究的腎損害組病例并非都存在腎功能不全，部分患者只出現(xiàn)蛋白尿、血尿而無腎功能不全。有研究發(fā)現(xiàn)，MM腎損害主要發(fā)生于腎小管和腎間質(zhì)，腎小球損傷相對較輕，故與慢性腎小球腎炎不同，MM腎病患者并不常見水腫和高血壓。本資料中Hb、Alb、年齡、血壓等雖非合并腎損害的獨立危險因素，但貧血可加重腎組織缺血缺氧;低Alb血癥及高球蛋白血癥可導(dǎo)致高黏滯綜合征、免疫功能低下;老年人腎功能的生理性退化，易受外界因素影響［11］;高血壓可導(dǎo)致腎動脈及腎小球硬化［12］，故貧血、低 Alb血癥、年齡、血壓等因素亦不能忽視。

綜上所述，臨床工作中要高度重視LC型MM、血β2-MG明顯升高、高鈣血癥、高UA血癥或骨髓異常漿細(xì)胞比例高的MM患者，這些患者極易發(fā)生腎損害，故應(yīng)積極采取防治措施，例如化療時要注意充分水化、堿化尿液等，必要時行血液凈化治療清除LC、異常球蛋白、血鈣、血UA等有害物質(zhì)。對于存在貧血、低Alb血癥、高齡、高血壓等因素的患者，也應(yīng)注意去除加重腎功能損害的因素，這樣才能使MM患者盡量避免腎損害的發(fā)生或減輕腎臟損傷的程度，改善預(yù)后。

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