范泉 蔡連玲 李秀娟 王永亮 董作佳 陳海梅

肥胖的老年2型糖尿病(T2DM)患者同時(shí)存在胰島素抵抗(IR)和胰島B細(xì)胞功能減退。此類患者由于體型肥胖，胰島素用量往往較大，但血糖控制卻不理想。同時(shí)因年齡較大，常合并多種心血管危險(xiǎn)因素，而大劑量胰島素的應(yīng)用，往往使患者的體質(zhì)量進(jìn)一步增長(zhǎng)，繼而加重心腦腎等靶器官的負(fù)擔(dān)。本研究在常規(guī)胰島素治療和口服二甲雙胍、鹽酸吡格列酮的基礎(chǔ)上聯(lián)合格列美脲，觀察其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年10月至2012年2月在我科住院治療的老年肥胖的 T2DM患者36例，符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病史3～10年，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28。均應(yīng)用精蛋白門(mén)冬胰島素30(諾和銳30)，二甲雙胍(1～1.5 g/d)及鹽酸吡格列酮(30mg/d)，時(shí)間＞3月，血糖仍控制不佳。男14例，女22例，年齡59～72歲，平均(65.6±3.6)歲，糖化血紅蛋白(HbA1c)≥8.0%。排除標(biāo)準(zhǔn):急性糖代謝紊亂、有影響血糖的疾病或用藥，肝、腎功能不全或磺脲藥物過(guò)敏者。

1.2 研究方法 36例患者隨機(jī)分為2組，進(jìn)行相同的糖尿病教育，原有的口服藥物不變，對(duì)照組根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量，至血糖控制達(dá)標(biāo)。治療組加用格列美脲(萬(wàn)蘇平，徐州萬(wàn)邦公司生產(chǎn))，早晨口服2mg，每日1次，最大劑量為4mg，同時(shí)根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。維持治療12周，觀察2組治療前后各指標(biāo)變化及不良反應(yīng)?？刂颇繕?biāo):空腹血糖(FBG)≤7.2 mmol/L，餐后 2 h 血糖(2hBG)≤10.0 mmol/L，HbA1c＜7.0%[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前的一般資料 2組患者在年齡、病程、血糖控制情況、BMI、使用胰島素劑量等方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，2組具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前的一般資料比較，n=18)

表1 2組患者治療前的一般資料比較，n=18)

組別 男/女 年齡(歲)病程(年)FBG(mmol/L)2hBG(mmol/L)HbA1c(%)BMI胰島素用量(U/d)對(duì)照組 8/10 65.8±3.6 5.8±2.7 9.8±2.4 17.2±3.6 8.9±1.5 29.2±4.2 52±14治療組 6/12 66.3±4.1 5.7±3.1 9.7±2.7 17.6±4.2 9.0±1.6 29.0±3.8 50±12

2.2 治療前后2組臨床資料比較 12周后對(duì)照組FBG、2hBG和HbA1c明顯下降(P＜0.05)，平均日胰島素用量增加34 U(P＜0.01)，BMI略有增加，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療組FBG、2hBG和HbA1c下降更為明顯(P＜0.01)，平均日胰島素量減少16 U(P＜0.01)，BMI減少明顯(P＜0.05)。12周后，對(duì)照組的胰島素用量較治療組明顯增多(P＜0.01)，治療組BMI較對(duì)照組下降明顯，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。對(duì)照組發(fā)生低血糖3次，治療組發(fā)生低血糖1次，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 2組臨床資料治療前后比較(，n=18)

表2 2組臨床資料治療前后比較(，n=18)

注:與治療前比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別 時(shí)間 FBG(mmol/L)2hBG(mmol/L)HbA1c(%)胰島素用量(U/d)BMI對(duì)照組 治療前 9.8±2.4 17.2±3.6 8.9±1.5 52±14 29.2±4.2 12周 7.2±2.1* 10.8±2.8＊＊ 7.4±1.8* 90±8*30.1±3.8治療組 治療前 9.7±2.7 17.6±4.2 9.0±1.6 50±12 29.1±3.8 12周 6.3±2.4＊＊△ 9.2±2.2＊＊△ 6.8±2.0＊＊△ 36±7＊＊△△ 27.8±3.6＊＊△

3 討論

糖尿病治療的關(guān)鍵是控制血糖，良好的血糖控制能夠延緩微血管、大血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，是防治糖尿病慢性并發(fā)癥的核心[2]。

諾和銳30含30%可溶性門(mén)冬胰島素和70%精蛋白門(mén)冬胰島素，其活性成分為門(mén)冬胰島素。門(mén)冬胰島素在皮下注射以單體形式存在，吸收迅速。諾和銳30皮下注射后，起效時(shí)間10～20 min，作用最強(qiáng)時(shí)間在注射后1～4 h之間，與生理性胰島素分泌相似，同時(shí)70%精蛋白門(mén)冬胰島素釋放緩慢，可以補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素水平?？梢杂行У乜刂艶BG和2hBG，餐前、餐后均可注射，應(yīng)用靈活方便，增加了病人對(duì)治療的依從性[3]。但由于IR貫穿于整個(gè)肥胖的T2DM病程中，單用胰島素治療較難長(zhǎng)期、穩(wěn)定地控制血糖，同時(shí)低血糖及體質(zhì)量增加等不良反應(yīng)增多。本研究結(jié)果表明部分患者雖然每日門(mén)冬胰島素30治療劑量已＞50 U，且聯(lián)合二甲雙胍、吡咯列酮等胰島素增敏劑，但血糖仍然控制不佳，F(xiàn)BG＞9 mmol/L，2hBG＞17 mmol/L，如果一味加大胰島素劑量，會(huì)帶來(lái)體質(zhì)量增加，靶器官負(fù)擔(dān)加重的不良后果。因此對(duì)這類肥胖的老年糖尿病患者，尤其是胰島細(xì)胞功能減退同時(shí)存在顯著IR的患者，為了使血糖控制達(dá)標(biāo)，在治療過(guò)程中，我們嘗試聯(lián)合格列美脲治療。結(jié)果表明該組患者治療后血糖、HbA1c水平明顯降低，胰島素用量明顯減少，同時(shí)避免了單純加用胰島素引起的體質(zhì)量增加。這與以往研究中胰島素聯(lián)合磺脲類藥物治療結(jié)果有所不同[4]，主要原因可能有以下幾點(diǎn):(1)格列美脲是一種新型的磺脲類口服降糖藥，其作用機(jī)制是通過(guò)與胰腺B細(xì)胞表面的磺脲受體65 kDa亞單位結(jié)合，與傳統(tǒng)磺脲類的結(jié)合位點(diǎn)不同，其結(jié)合與解離都更迅速，對(duì)1相和2相胰島素分泌有促進(jìn)作用[5];(2)格列美脲具有較強(qiáng)的胰腺外作用，能增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性，增加周圍組織攝取利用葡萄糖，能夠改善胰島素抵抗[6];(3)格列美脲可以增加t-PA的活性，降低PAI-1的活性，改善血液纖溶系統(tǒng)活性，防止血栓的形成，從而延緩糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展[7-8]。

綜上所述，對(duì)于老年肥胖的T2DM患者，在諾和銳30治療的同時(shí)，早期加用格列美脲，可以有效地降低患者的血糖水平，利于HbA1c達(dá)標(biāo)。同時(shí)可顯著減少胰島素用量，改善代謝紊亂狀態(tài)，減少因胰島素引起的體質(zhì)量增加及低血糖事件的發(fā)生，提高治療的安全性及患者的依從性。

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