黃靜 鐘遠

腔隙性腦梗死作為缺血性腦卒中之一，具有高發(fā)病率。越來越多的研究表明腔隙性腦梗死能引起認知功能障礙，并導致血管性癡呆的發(fā)生。本研究選取腔隙性腦梗死患者作為研究對象，旨在分析腔隙性腦梗死合并認知功能障礙(lacunar infarction cognitive impairment，LICI)患者的影像學改變，為臨床達到早期診斷血管性認知功能障礙(VCI)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 所選病例為2008年10月至2010年6月入住我科病例，診斷符合1995年第四次全國腦血管病學術會議制定的腦血管病診斷標準，并經(jīng)頭顱MRI/CT檢查診斷為腔隙性腦梗死的患者共31例，意識清晰，病情穩(wěn)定，檢查合作，無嚴重視聽功能障礙。排除能影響認知功能的其他疾病:如抑郁癥、帕金森病、甲狀腺功能異常、維生素B12、葉酸缺乏等。對照組為本科體檢人員或因其他原因住院的患者，并由顱CT/MRI檢查排除有腦血管疾病，可以有腦萎縮，共20例，其中男15例，女5例，年齡67～89歲，平均(80.50±5.70)歲。按照臨床表現(xiàn)及簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分將腔隙性腦梗死患者分為LICI組和非LICI組。LICI組15例，其中男11例，女4例，年齡69～96歲，平均(83.27±6.07)歲。有記憶力減退、日常生活能力下降、性格改變、易怒多疑、對以前的愛好不感興趣等認知功能減退的臨床表現(xiàn)，MMSE評分≤26分。非LICI組16例，其中男11例，女5例，年齡69～89歲，平均(79.19±5.04)歲。無認知功能減退的臨床表現(xiàn)，且MMSE評分≥27分。

1.2 研究方法 患者行頭顱MRI檢查，采用的機型為Philips Achieva 3.0T。顱腦MRI常規(guī)掃描包括橫斷面 T1WI、T2WI、FLAIR，采用 Osiris 4 軟件對病灶部位及感興趣部位進行測量收集，包括:病變部位;病變側(cè)向(左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè));病變數(shù)目(個);病灶體積(mm3):按多田公式計算，體積(mm3)=長×寬×0.6×層數(shù)×π/6。多發(fā)性病灶總體積等于各病灶體積之和;腦萎縮程度(吳恩惠方法測量[1]):哈氏值=前角間最大距離+前角間最小距離;前角指數(shù)=頭顱最大橫徑/前角間最大距離;腦室指數(shù)=側(cè)腦室脈絡膜叢球間距離/前角間最大距離;側(cè)腦室體部指數(shù)=兩頂間距離/側(cè)腦室體部間最大外徑;側(cè)腦室體部寬度指數(shù)=頭顱最大橫徑/側(cè)腦室體部間最大外徑(圖1)。腦白質(zhì)疏松程度(Kinkel方法[2]):0型為未見腦室周圍高信號;1型為小灶性病變，僅見于腦室前區(qū)和后區(qū)或腦室中部;2型為側(cè)腦室周圍局灶非融合或融合的雙側(cè)病變;3型為腦室周圍高信號改變呈月暈狀，包繞側(cè)腦室，且腦室面光滑;4型為彌漫性白質(zhì)高信號累及大部或全部白質(zhì)，邊緣參差不齊。見圖2。

1.3 統(tǒng)計學處理 比較LICI組及非LICI組間病灶數(shù)量、體積、部位，分析3組間腦萎縮及腦白質(zhì)疏松的嚴重程度。計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間均數(shù)比較符合正態(tài)分布的采用非配對t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 梗死病灶數(shù)目及體積對認知功能的影響 LICI組中，病灶數(shù)目為2～8個，非LICI組中，病灶數(shù)目為1～4個，秩和檢驗顯示LICI的病灶數(shù)目顯著性增加(4.47±1.727比 2.19±0.834，Z= －3.913，P ＜0.01)。LICI組中病灶體積為2.09～47.10 mm3，非LICI組中病灶體積為1.26～11.30 mm3，秩和檢驗顯示LICI的病灶體積均較非LICI組顯著增高[(16.43±14.648)mm3比 (4.59 ±3.572)mm3，Z= －2.978，P ＜0.01]。

2.2 病灶部位與認知功能障礙間關系 LICI組病灶部位位于側(cè)腦室旁、丘腦、額葉及左側(cè)者較非LICI組明顯增多(P＜0.05)。見表1。

表1 LICI組與非LICI組間病灶部位的比較(n，%)

2.3 3組間腦萎縮程度的比較 LICI組哈氏值較其他2組明顯增大(P＜0.05);前角指數(shù)LICI組較對照組明顯減小(P＜0.05);三腦室寬度LICI組及非LICI組均較對照組增寬(P＜0.05);側(cè)腦室體部指數(shù)LICI組及非LICI組均較對照組小(P＜0.05)。見表2。

表2 3組間腦萎縮程度的比較

表2 3組間腦萎縮程度的比較

注:與對照組比較，*P＜0.05;與非LICI組比較，△P＜0.05

腦萎縮指標 對照組(n=20) LICI組(n=15) 非LICI組(n=16)哈氏值(mm) 53.10±5.86 59.83±6.29＊△53.24±7.40前角指數(shù) 3.59±0.40 3.33±0.29* 3.56±0.35腦室指數(shù) 1.75±0.22 1.64±0.13 1.68±0.16三腦室寬度(mm) 4.35±1.69 8.43±1.92* 7.99±1.90*側(cè)腦室體部指數(shù) 4.37±0.51 3.72±0.49* 3.84±0.51*側(cè)腦室體部寬度指數(shù)3.66±0.47 3.47±0.47 3.47±0.47

2.4 3組間腦白質(zhì)疏松程度的比較 腔隙性腦梗死患者中有腦白質(zhì)疏松的26例(83.9%)，其中LICI組14例，非LICI組12例，對照組有12例有不同程度腦白質(zhì)疏松。LICI組中腦白質(zhì)疏松為0級的患者明顯少于對照組，LICI組腦白質(zhì)疏松為4級的患者明顯多于對照組及非LICI組(P＜0.05)。見表3。

表3 3組間腦白質(zhì)疏松程度的比較(n，%)

3 討論

多項研究表明腦梗死的部位尤其是額葉、頂葉、角回及丘腦等腦部重要部位的梗死灶極易引起認知障礙。本研究發(fā)現(xiàn)LICI組中側(cè)腦室旁白質(zhì)、丘腦及額葉皮質(zhì)下的病灶發(fā)生率較非LICI組明顯升高，這可能和額葉與語言、抽象思維、高級智力活動及情感活動有關，小的多發(fā)的梗死灶更易破壞了額葉皮質(zhì)與丘腦及基底節(jié)等各皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的纖維聯(lián)系，導致腦前部皮質(zhì)分離。丘腦參與記憶有關的重要的Papez-Ston環(huán)路:乳頭體丘腦束對記憶有重要的作用，丘腦背側(cè)核與間腦之間的密切聯(lián)系與中樞整體功能有關。另外本研究發(fā)現(xiàn)，LICI組中位于左側(cè)病灶的發(fā)生率較非LICI組明顯增高，有顯著性差異，推測其原因可能與大多數(shù)人的左側(cè)半球為優(yōu)勢半球有關，這與大腦半球功能定位學說一致。左側(cè)大腦半球區(qū)域集中了與學習、記憶功能有關的大量神經(jīng)核團及神經(jīng)纖維，故當左側(cè)大腦半球出現(xiàn)梗死時較易出現(xiàn)認知功能減退。當雙側(cè)皆有病灶時，可使白質(zhì)傳導纖維多處受損與斷裂，破壞了邊緣環(huán)路的完整及統(tǒng)一，因而導致認知障礙，本研究中顯示LICI組雙側(cè)病灶的比例較非LICI組升高，但未出現(xiàn)有統(tǒng)計學意義的差異，可能與病例較少有關，或者和病灶處于非責任病灶有關。

圖1 腦萎縮線性測量

本研究發(fā)現(xiàn)LICI組梗死病灶平均數(shù)顯著高于非LICI組，說明隨著梗死病灶數(shù)目的增多，越容易發(fā)展為VCI。Cohen等[3]發(fā)現(xiàn)同樣體積的腦梗死，在呈多發(fā)時更易引起癡呆。這可能與小的多發(fā)皮質(zhì)下梗死灶更易打斷皮質(zhì)-皮質(zhì)連接、丘腦-皮質(zhì)連接以及皮質(zhì)-紋狀體通路有關。綜上可見皮層下?lián)p害在打斷傳導通路和導致腦功能不全上具有乘法效應，而不是簡單的加法效應。本研究使用Osiris 4軟件測量各病灶的最大長徑及寬徑，并使用多田公式粗略估計腔隙性腦梗死病灶的體積大小，使用秩和檢驗發(fā)現(xiàn)LICI組的病灶體積較非LICI組明顯增大。故本研究認為腔隙性腦梗死的部位、數(shù)目、體積均與認知功能有密切關系。

圖2 0型腦白質(zhì)疏松

圖3 1型腦白質(zhì)疏松

圖4 2型腦白質(zhì)疏松

圖5 3型腦白質(zhì)疏松

圖6 4型腦白質(zhì)疏松

腦萎縮一般分為中央性萎縮及皮質(zhì)性萎縮。哈氏值、前角指數(shù)和腦室指數(shù)可以反映額葉皮質(zhì)和皮質(zhì)下深部白質(zhì)的容積情況，三腦室寬度，側(cè)腦室體部指數(shù)、側(cè)腦室體部寬度指數(shù)反映大腦半球深部白質(zhì)容積情況[4]。本研究采用線性測量的方法比較3組間腦萎縮的程度發(fā)現(xiàn):LICI組哈氏值較其他2組明顯增大，LICI組前角指數(shù)較對照組明顯減小(P＜0.05)，說明LICI患者較非LICI患者及對照組易出現(xiàn)額葉皮質(zhì)和皮質(zhì)下深部白質(zhì)容積減少的情況。本研究中LICI組及非LICI組三腦室寬度均較對照組增寬，側(cè)腦室體部指數(shù)均較對照組減小(P均＜0.05)，說明腔隙性腦梗死患者較對照組易發(fā)生大腦半球深部白質(zhì)容積的減少。腦萎縮程度與腦循環(huán)不足和微循環(huán)障礙使腦氧代謝率下降有明顯相關性。因此，腦萎縮和認知障礙有相似的發(fā)病機制。腦組織衰老的表現(xiàn)之一為腦萎縮，而認知功能作為腦功能的另一個指標也會減退。國內(nèi)學者研究發(fā)現(xiàn)無論在皮層或皮層下，多發(fā)梗死性癡呆組的腦萎縮均較多發(fā)梗死無癡呆組明顯[5]。而多發(fā)梗死患者在伴有腦萎縮時更易發(fā)生癡呆，這兩個事實可以說明:腦容積及腦結(jié)構(gòu)的完整性在高級神經(jīng)功能的代償中起著關鍵性作用;腦梗死患者，在腦容積正常，腦結(jié)構(gòu)完整性未遭破壞(即無腦萎縮)的情況下，不易發(fā)生高級認知障礙，不易導致癡呆。

腦白質(zhì)疏松癥是與多種發(fā)病因素有關的放射學診斷術語，其在正常老年人、阿爾茨海默病和糖尿病患者中均占有一定比例，故對其臨床表現(xiàn)和影像學改變國內(nèi)外學者一直未達成共識，其診斷標準亦差異很大。腦白質(zhì)疏松亦常見于卒中患者，且腦白質(zhì)疏松與腔隙性腦梗死的關系尤為密切，現(xiàn)認為兩者都屬于小血管損害。白質(zhì)改變與認知損害的關系，到目前為止尚未達成一致意見。一項大型流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)白質(zhì)改變體積與認知損害的嚴重程度有關，且與額葉和顳葉相關的認知領域(如注意、視空間功能、執(zhí)行功能等)更易受到損害[6]。本研究通過對白質(zhì)改變分級評分的方法，得出以下結(jié)論:本研究中腔隙性腦梗死患者中有83.9%存在不同程度的腦白質(zhì)疏松，腦白質(zhì)疏松為0級的發(fā)生率對照組較LICI組明顯增高，且腦白質(zhì)疏松為4級的發(fā)生率LICI組較其他2組皆明顯增高，說明在腔隙性腦梗死患者中，嚴重腦白質(zhì)疏松的存在，會加重認知功能障礙。其原因可能與中重度的腦白質(zhì)疏松直接、廣泛地使用與記憶、情緒等有關的邊緣環(huán)路聯(lián)系纖維中斷，引起認知功能障礙有關。

[1]吳恩惠.頭顱CT診斷學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:24-35.

[2]Kinkel WR，Jacobs L，Polachini I，etal.Subcortical arteriosclerotic encephalopathy(Binswanger's disease):computed tomographic，nuclearmagnetic resonance，and clinical correlations[J].Arch Neurol，1985，42(10):951-959.

[3]Cohen RA，Paul RH，Ott BR，etal.The relationship of subcortical MRI hyperintensities and brain volume to cognitive function in vascular dementia[J].J Int Neuropsychol Soc，2002，8(6):743-752.

[4]李繼珍，李昕，胡存昆，等.腦血管病患者認知功能改變與腦室線形結(jié)構(gòu)的相關性研究[J].中國臨床神經(jīng)科學，2008，16(3):275-278.

[5]汪凱，卞興華，孟玉.多發(fā)梗塞性癡呆與多發(fā)性腦梗塞腦容積線性指標的對照研究[J].安徽醫(yī)科大學學報，2002，37(6):451-453.

[6]Au R，Massaro JM，Wolf PA，etal.Association of white matter hyperintensity volume with decreased cognitive functioning:The Framingham Heart Study[J].Arch Neurol，2006，63(2):246-250.