劉琳琳 郝洪軍 王璐 高楓 劉鳳君 袁云

特發(fā)性炎性肌肉?。╥diopathic inflammatory muscle disease，IIM）為一組病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特征等不完全相同的異質(zhì)性疾病，其診斷主要依靠肌肉活檢。近年來針對血清肌炎抗體的研究逐漸增多，肌炎抗體分為肌炎特異性抗體（MSAs）和肌炎相關(guān)性抗體（MAAs）。不同肌炎抗體特別是MSAs與特殊的臨床綜合征及病理改變相關(guān)，已有學(xué)者提出可將肌炎抗體作為IIM的分類標(biāo)準(zhǔn)之一并用于指導(dǎo)治療。目前國內(nèi)對肌炎抗體的研究較少。本研究應(yīng)用免疫印跡法檢測患者血清肌炎抗體，旨在探討其在肌病診斷及鑒別診斷中的意義。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2010－01－2012－04在作者實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行血清肌炎抗體檢測且同時(shí)行肌肉活檢的患者101例，其中女62例，男39例，年齡11～78歲，平均（42±15）歲。

1.2 方法

1.2.1 血清肌炎抗體檢測:采用免疫印跡法檢測患者血清中 7 種 MSAs（分別為抗 Mi－2、Jo－1、SRP、PL－7、PL－12、EJ、OJ抗體）和4種 MAAs（分別為抗 Ku、Pm／scl－75、Pm／scl－100、Ro－52）共11種肌炎自身抗體（檢測試劑盒由北京歐盟生物技術(shù)有限公司提供）。具體操作步驟如下:（1）試劑準(zhǔn)備:稀釋緩沖液（1∶10）、酶結(jié)合物（1∶10）和待測血清樣本（1∶51），在反應(yīng)槽中各加入1.5mL緩沖液，室溫封閉膜條15min，吸干備用。（2）樣品孵育:將稀釋后的血清標(biāo)本1.5mL加入反應(yīng)槽中，置搖床上室溫振蕩溫育30min，以1.5mL的緩沖液洗滌3次，每次5min。（3）酶結(jié)合物孵育:加入1.5mL酶結(jié)合物置搖床上室溫溫育30min，洗滌3次，每次5min。（4）包被底物:加入底物顯色液置搖床上室溫溫育10min，用蒸餾水浸洗并吸干，與參照膜條對比讀取結(jié)果。每個(gè)試劑盒帶有一張標(biāo)準(zhǔn)陽性對照條帶，每一張膜條均帶有質(zhì)控條帶，不再設(shè)計(jì)對照。將檢測結(jié)果顯示為“＋＋”、“＋＋＋”者定為陽性、“＋”者定為可疑。

1.2.2 肌肉活檢:（1）組織學(xué)、酶組織化學(xué)染色:對101例患者肌肉標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)組織學(xué)染色，包括蘇木精－伊紅、改良Gomori三色、高碘酸Schiff反應(yīng)和油紅“O”脂肪染色，同時(shí)進(jìn)行酶組織化學(xué)染色，包括三磷酸腺苷酶、還原型輔酶Ⅰ四氮唑還原酶、琥珀酸脫氫酶、細(xì)胞色素氧化酶和非特異酯酶染色。（2）免疫組織化學(xué)染色:冷凍標(biāo)本切片厚6 μm，采用Envision兩步法進(jìn)行免疫組化染色。第一抗體分別為鼠抗人CD8、CD20、CD68和MHC－1單克隆抗體（DAKO公司）。使用Envision和DAB試劑盒進(jìn)行第二抗體的結(jié)合和顯色反應(yīng)（DAKO公司）。選取確診的炎性肌肉病和正常的肌肉標(biāo)本分別作為陽性和陰性對照。陽性判斷:CD68染色:細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)棕黃色顆粒者為陽性細(xì)胞；CD20、CD8和 MHC－I染色:細(xì)胞膜出現(xiàn)棕黃色顆粒者為陽性細(xì)胞。

2 結(jié)果

2.1 肌肉活檢結(jié)果 101例患者經(jīng)肌肉活檢確診，包括多發(fā)性肌炎27例（26.7%），皮肌炎2例（2.0%），免疫性壞死性肌病21例（20.8%），肌營養(yǎng)不良15例（14.9%），神經(jīng)源性骨骼肌損害8例（8.9%），非特異性改變16例（15.8%），其他肌病12例（11.9%，包括代謝性肌病、管聚集肌病、中央核肌病、肌原纖維肌病等）。

2.2 不同類型肌肉病患者中各種抗體的陽性情況具體結(jié)果見表1。

表1 不同類型肌肉病患者中各種抗體的陽性情況（例）

表2 各類抗體在不同類型肌肉病患者中出現(xiàn)的情況（例）

2.3 肌炎抗體在炎性肌病診斷中的敏感性和特異性 根據(jù)2004年歐洲神經(jīng)肌肉疾病中心和美國肌肉研究協(xié)作組的分類標(biāo)準(zhǔn)，將101患者分為炎性肌肉病（包括多發(fā)性肌炎、皮肌炎、免疫性壞死性肌?。┖头茄仔约∪獠山M，前者共50例，后者共51例。50例炎性肌肉病患者中肌炎特異性抗體陽性者13例（26.0%），肌炎相關(guān)性抗體陽性者22例（44.0%）。51例非炎性肌肉病患者中肌炎特異性抗體陽性者1例（2.0%），肌炎相關(guān)性抗體陽性者8例（15.7%）。故肌炎特異性抗體的敏感性和特異性分別為26.0%和98.0%，肌炎相關(guān)性抗體的敏感性和特異性分別為56.0%和84.3%。

2.4 各種抗體在不同類型肌肉病中的出現(xiàn)情況101例患者中抗體陽性者共35例，各種抗體在不同類型肌肉病中的分布結(jié)果見表2。

2.5 抗體陰性者情況 抗體陰性者共66例，包括多發(fā)性肌炎12例，免疫性壞死性肌病12例，肌營養(yǎng)不良12例，非特異性改變15例，神經(jīng)源性骨骼肌損害5例，其他肌病10例。

3 討論

IIM是臨床表現(xiàn)為亞急性或慢性、少數(shù)急性發(fā)病的對稱性近端肢體力弱，可伴肌肉疼痛及肌肉萎縮，血清肌酶升高，肌電圖呈肌源性改變的一組肌肉疾?。?］。2004年歐洲神經(jīng)肌肉疾病中心和美國肌肉研究協(xié)作組依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（肌酶和肌炎抗體）、組織病理學(xué)特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制將IIM分為5類，包括多發(fā)性肌炎、皮肌炎、包涵體肌炎、免疫介導(dǎo)的壞死性肌病和非特異性肌炎，其確診主要依賴肌肉活檢［2］。由于不同類型的肌炎患者之間以及肌炎與其他類型的肌肉病（如成年發(fā)病的肢帶型肌營養(yǎng)不良患者）具有相似的臨床表現(xiàn)，且已有研究報(bào)道免疫性壞死性肌病與肌營養(yǎng)不良患者具有相似的病理改變，因此部分患者容易被誤診。近年來隨著對血清肌炎抗體研究的逐漸增多，血清肌炎抗體分為MSAs（包括抗合成酶抗體、抗SRP抗體、抗 Mi－2抗體）和 MAAs（包括抗 Ro－2抗體、抗 Ku抗體、抗 Pm／scl－75抗體、抗 Pm／scl－100抗體［3］。本研究對101例患者同時(shí)行血清肌炎抗體和肌活檢檢查，結(jié)果顯示在炎性肌肉病的診斷中MSAs的敏感性和特異性分別為26.0%和98.0%，MAAs的敏感性和特異性分別為56.0%和84.3%。這與國外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致［4］。在炎性肌肉病的診斷中MSAs的特異性較高，且不同的肌炎抗體特別是MSAs與特殊的臨床綜合征及病理改變相結(jié)合，對疾病的診斷有較高價(jià)值。在炎性肌肉病診斷方面MSAs比MAAs具有更高的臨床價(jià)值，但是其陽性率較低，MAAs的敏感性較高，有助于鑒別診斷。文獻(xiàn)報(bào)道最常見的肌炎特異性抗體為抗合成酶抗體，臨床表現(xiàn)主要與抗合成酶抗體綜合征相關(guān)，以關(guān)節(jié)炎、“技工手”、間質(zhì)性肺病最多見，但是此類抗體陽性患者肌肉病變常較輕且較少有皮膚損害［5］。本研究結(jié)果顯示抗Jo－1抗體陽性患者占所有抗體陽性患者的比例為5.7%，但本研究中2例抗Jo－1抗體陽性者均為炎性肌肉病患者，考慮與就診于作者醫(yī)院并行肌肉活檢的患者多以肌肉病變?yōu)橹髑液喜⑵渌Y(jié)締組織病者較少相關(guān)，亦有可能與遺傳因素相關(guān)。Mi－2抗原為可溶性核抗原的一種［6］。文獻(xiàn)報(bào)道抗Mi－2抗體為皮肌炎的特異性抗體，與皮疹及惡性腫瘤的發(fā)生相關(guān)，預(yù)后差。但近來發(fā)現(xiàn)抗Mi－2抗體陽性患者合并惡性腫瘤及間質(zhì)性肺病較少，預(yù)后相對較好，除見于皮肌炎患者外，尚可見于少數(shù)多發(fā)性肌炎或包涵體肌炎患者。本研究中抗Mi－2抗體陽性患者占所有抗體陽性患者的2.9%。由于本研究的患者年齡較大、皮肌炎患者比例較少、以皮損就診并行肌肉活檢者較少，故有關(guān)抗Mi－2抗體陽性的確切比例尚存在爭議。

信號識(shí)別顆粒是一種廣泛存在于細(xì)胞質(zhì)的蛋白核酸復(fù)合體，參與蛋白在胞漿中合成和轉(zhuǎn)移過程?？筍RP抗體為近年來新發(fā)現(xiàn)的肌炎抗體，有報(bào)道此抗體陽性的患者病情多較嚴(yán)重，肌酸激酶升高明顯，病情進(jìn)展快，對激素及免疫抑制劑治療的反應(yīng)差，常合并心臟病，而間質(zhì)性肺病、雷諾現(xiàn)象、技工手的出現(xiàn)率低，死亡率高［4］。本研究結(jié)果顯示抗SRP抗體陽性患者占所有抗體陽性患者的比例為31.4%。在本研究的101例患者中，抗SRP抗體陽性者共11例，其中有7例為免疫性壞死性肌病患者，其余3例為多發(fā)性肌炎，1例為肌營養(yǎng)不良。近來發(fā)現(xiàn)部分抗SRP抗體陽性的免疫性壞死性肌病患者進(jìn)展緩慢，合并心臟病變者較少，對治療的反應(yīng)尚可［7］，該組部分患者經(jīng)免疫抑制治療后抗體轉(zhuǎn)陰，癥狀好轉(zhuǎn)，由于部分免疫性壞死性肌病患者的臨床表現(xiàn)和病理改變與成人發(fā)病的肢帶型肌營養(yǎng)不良相似，故抗SRP抗體的檢測在兩種肌肉病的鑒別中具有重要作用［8］。該組有1例血清抗SRP抗體陽性患者，肌活檢診斷為肌營養(yǎng)不良，此患者是同時(shí)存在肌營養(yǎng)不良和免疫性壞死性肌病合并抗SRP抗體陽性，還是抗SRP抗體亦可出現(xiàn)在肌營養(yǎng)不良患者中，需進(jìn)一步觀察，如可對該患者使用激素治療并觀察其療效。

Wolfe等于1977年在多發(fā)性肌炎患者血清中發(fā)現(xiàn)抗Pm／scl－75抗體，具有抗原作用的蛋白成分主要為Pm／scl－75、Pm／scl－100。抗Pm／scl抗體最常見于多發(fā)性肌炎合并硬皮病患者，也可見于僅有多發(fā)性肌炎、皮肌炎、硬皮病等其他結(jié)締組織病，抗Pm／scl抗體陽性患者多為慢性、呈相對良性病程，皮膚病變不明顯，對激素反應(yīng)相對較好［4］。亦有報(bào)道抗Pm／scl抗體陽性患者可以出現(xiàn)抗合成酶綜合征樣的表現(xiàn)［9］。本研究中抗 Pm／scl－75陽性患者占所有抗體陽性患者的比例為20.0%，除炎性肌肉病之外，亦見于肌營養(yǎng)不良及神經(jīng)源性骨骼肌損害患者，未見Pm／scl－100陽性者，考慮與影響自身抗體的免疫遺傳背景相關(guān)。

抗Ro－52抗體為肌炎相關(guān)性抗體，常與抗Jo－1抗體合并存在，亦可以和其他肌炎相關(guān)性或特異性抗體共同存在。合并抗Ro－52抗體陽性的患者肌炎常較嚴(yán)重，易惡化，且常合并關(guān)節(jié)炎及腫瘤，預(yù)后差。本研究中未發(fā)現(xiàn)抗 PL－7、PL－12、EJ、OJ抗體陽性及抗Pm／scl－100抗體陽性患者，考慮與上述抗體陽性率低及本研究的病例數(shù)較少相關(guān)。

肌炎抗體在特發(fā)性炎性肌肉病的診斷、鑒別診斷及病因研究中發(fā)揮了重要作用，且免疫印記法檢測血清肌炎抗體特異性較高，對臨床疑診炎性肌肉病的患者應(yīng)該進(jìn)行肌炎抗體的檢測，進(jìn)一步研究抗體與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系，更好地指導(dǎo)臨床治療。

［1］Dimachkie MM.Idiopathic inflammatory myopathies［J］.J Neuroimmunol，2011，231:32－42.

［2］Hoogendijk JE，Amato AA，Lecky BR，et al.119th ENMC international workshop:Trial design in adult idiopathic inflammatory myopathies，with the exception of inclusion body myositis，10－12October 2003，Naarden，The Netherlands［J］.Neuromuscular Disord，2004，14:337－345.

［3］Mimori T，Imura Y，Nakashima R，et al.Autoantibodies in idiopathic inflammatory myopathy:an update on clinical and pathophysiological significance［J］.Curr Opin Rheumatol，2007，19:523－529.

［4］Selva－O’Callaghan A，Labrador－Horrillo M，Solans－Laque R，et al.Myositis－specific and myositis－associated antibodies in a series of eighty－eight Mediterranean patients with idiopathic inflammatory myopathy［J］.Arthritis Rheum，2006，55:791－798.

［5］Vincze M，Molnár PA，Tumpek J，et al.An unusual association:anti－Jo1and anti－SRP antibodies in the serum of a patient with polymyositis［J］.Clin Rheumatol，2010，29:811－814.

［6］Hengstman GJ，Vree Egberts WT，Seelig HP，et al.Clinical characteristics of patients with myositis and autoantibodies to different fragments of the Mi－2bantigen ［J］.Ann Rheum Dis，2006，65:242－245.

［7］王璐，張巍，郝洪軍，等.抗信號識(shí)別顆?？贵w肌病八例臨床分析［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2012，16:593－595.

［8］Kao AH，Lacomis D，Lucas M，et al.Anti－signal recognition particle autoantibody in patients with and patients without idiopathic inflammatory myopathy ［J］.Arthritis Rheum，2004，50:209－215.

［9］Mahler M，Raijmakers R.Novel aspects of autoantibodies to the PM／Scl complex:Clinical，genetic and diagnostic insights［J］.Autoimmunity Reviews，2007，6:432－437.