夏彩芬

人工氣道的建立是為了挽救患者的生命對伴有意識障礙或呼吸不暢患者采取氣管插管或者氣管切開的方法，人工氣道的建立會破壞呼吸道的正常解剖和防御功能，刺激患者的上呼吸道，造成了分泌物的增多，且容易在聲門和套囊之間聚集，隨著氣囊的旁側(cè)流入到肺部，引發(fā)肺炎的發(fā)生［1，2］。吸入性肺炎的發(fā)生既會加重患者經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，也延長住院時(shí)間，增加患者的痛苦。我院采用可沖洗氣管套管應(yīng)用于人工氣道并采取持續(xù)聲門下負(fù)壓吸引取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月～2013年1月我院收治的危重患者104例，所有患者均采取氣管切開，且機(jī)械通氣的時(shí)間超過72 h，未見明顯肺部感染。將其隨機(jī)分為觀察組和對照組各52例。觀察組中男34例，女18例。年齡18～75歲，平均(51.35±4.87)歲。其中顱腦外傷18例，腦血管意外23例，喉癌手術(shù)1例，復(fù)合傷4例，多臟器功能衰竭4例，中毒2例。對照組男30例，女22例。年齡24～71歲，平均(51.17±4.93)歲。其中顱腦外傷20例，腦血管意外18例，喉癌手術(shù)2例，復(fù)合傷6例，多臟器功能衰竭3例，中毒3例。兩組患者性別、年齡、疾病情況等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 兩組患者均在插管前進(jìn)行血常規(guī)和X線檢查，插管時(shí)通過纖維支氣管鏡做下呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，兩組均采取相同的護(hù)理措施。對照組每隔4 h從套管沖洗管口用10 ml注射器抽吸氣囊上方的滯留物，并注入10 ml生理鹽水沖洗氣管，稀釋殘留滯留物，采用負(fù)壓吸引將沖洗液吸引干凈，根據(jù)沖洗液情況進(jìn)行反復(fù)沖洗2～3次，直至沖洗液清亮為止。觀察組采用持續(xù)聲門下70 mmHg恒定負(fù)壓吸引的方法對滯留物進(jìn)行持續(xù)吸引。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者吸入性肺炎的發(fā)生率。吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為:患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫超過38℃，外周血白細(xì)胞超過10×109/L或者低于4×109/L;患者分泌膿性呼吸道分泌物，涂片白細(xì)胞超過25個/LP，鱗狀上皮細(xì)胞低于10個/LP，可培養(yǎng)出潛在呼吸道病原菌;X線提示肺部出現(xiàn)新的或者進(jìn)展性的浸潤病灶［3］。同時(shí)觀察兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及氣管黏膜受損和氣道高反應(yīng)性發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較符合正態(tài)分布采用t'檢驗(yàn);吸入性肺炎、氣管黏膜受損和氣道高反應(yīng)性發(fā)生率比較采取χ2校驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較(表1)

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較(d，±s)

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較(d，±s)

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間 住院時(shí)間觀察組52 8.92 ±1.87 11.24 ±2.54對照組 52 14.68 ±2.89 19.92 ±3.79 t'＜0.05 ＜0.05 12.0666 13.7191 P值值

2.2 兩組患者氣管黏膜受損、氣道高反應(yīng)性、吸入性肺炎發(fā)生率比較(表2)

表2 兩組患者氣管黏膜受損、氣道高反應(yīng)性、發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

吸入性肺炎是進(jìn)行機(jī)械通氣治療過程中常見的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，生理狀態(tài)下人體正常的吞咽功能可以保證食物與口咽部的分泌物不流到下呼吸道，上呼吸道則對吸入的氣體具有調(diào)節(jié)溫度、加濕與過濾的效果，下呼吸道黏液纖毛運(yùn)載系統(tǒng)和免疫球蛋白對進(jìn)入下呼吸道的異物與致病菌具有清除與防御能力［4］。機(jī)械通氣時(shí)建立了人工氣道，致使患者咽喉部與氣道自然防御的功能遭到破壞，抑制了吞咽與咳嗽反射，而且大部分進(jìn)行機(jī)械通氣患者均留置胃管，減弱了賁門括約肌的收縮功能，增加了胃食管反流的可能，這些反流物會分泌大量細(xì)菌，滯留并沉積在氣管導(dǎo)管上方［5］。氣管切開置管使得人體的自然防御功能受到破壞，使環(huán)繞氣管切開氣囊部位積聚分泌物質(zhì)和病原菌進(jìn)入到支氣管，成為了病原菌繁殖的場所，這些細(xì)菌會在套管的表面發(fā)生聚集，損傷氣管的纖毛上皮細(xì)胞與纖毛的運(yùn)動能力，套管的摩擦與吸痰會損傷呼吸道黏膜，當(dāng)氣囊壓力低或者定時(shí)放氣使得滯留沉積物質(zhì)通過套管氣囊和氣管壁之間間隙吸入到下呼吸道，引發(fā)吸入性肺炎的發(fā)生［6］。

以往傳統(tǒng)的氣管切開套管無法對氣囊上分泌物進(jìn)行有效地吸引與清除，只能在放氣囊后實(shí)施氣管內(nèi)的吸引，氣囊上分泌物常不能完全清除。我院采用可沖洗氣管套管應(yīng)用在建立人工氣道的患者中，該氣管切開套管的氣囊上方設(shè)置有引流孔，通過套管沖洗口采用負(fù)壓將氣囊上方的滯留物引流出來，用無菌生理鹽水進(jìn)行沖洗，使得氣囊上方的滯留物含菌量降低，減少了氣囊放氣上方滯留物質(zhì)進(jìn)入到下呼吸道引發(fā)細(xì)菌的種植，我們在此方法的基礎(chǔ)上對患者實(shí)施持續(xù)性的聲門下低負(fù)壓吸引措施，更有效地減少了細(xì)菌的殘留，避免吸入性肺炎的發(fā)生［7］。我院還對患者加強(qiáng)了基礎(chǔ)護(hù)理措施，首先，一般情況下將床頭抬高30°～45°，保持病房內(nèi)空氣的流通，護(hù)士在實(shí)施護(hù)理操作前須洗手，注重對患者的口腔進(jìn)行護(hù)理;其次，加強(qiáng)了胃管的護(hù)理，進(jìn)行鼻飼飲食前，要吸凈痰液，抬高床頭或者患者取半臥位回抽胃液，如果胃液呈現(xiàn)咖啡色或者胃內(nèi)的潴留物質(zhì)超過200 ml應(yīng)暫停鼻飼，避免潴留物的反流，同時(shí)在進(jìn)食的半小時(shí)內(nèi)避免吸痰，防止胃內(nèi)容物反流到氣管與肺內(nèi)，在使用營養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)的過程中始終保持30°以上的臥位;第三，護(hù)士要加強(qiáng)對患者的巡視，監(jiān)測患者的生命體征和體溫的變化情況，觀察痰液的變化情況，一旦出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師并配合進(jìn)行處理［8］。積極有效地對采取機(jī)械通氣的患者實(shí)施臨床護(hù)理，幫助患者擺正良好體位，促進(jìn)排痰;加強(qiáng)患者住院期間的飲食，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，同時(shí)保證患者口腔的清潔，及時(shí)清除患者呼吸道的分泌物，這些有效的護(hù)理措施，可幫助患者形成一系列的防御吸入性肺炎的機(jī)制，對于避免吸入性肺炎的發(fā)生具有重要意義。

綜上所述，可沖洗氣管切開套管并采取持續(xù)聲門吸引能夠減少吸入性肺炎的發(fā)生，進(jìn)而縮短機(jī)械通氣和住院時(shí)間，值得在臨床上推廣使用。

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