鄭 玲 伍建蓉 白 娟 李 佽 谷 焰 王曉毓 劉都禮

近年來，多項國際大型臨床研究已證實化療能提高非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者的生存率［1～3］。而目前研究提示化療僅能使5%～15%的患者生存獲益［4］，個體化治療策略能夠協(xié)助篩選從化療中獲益的人群，以及選擇最佳化療方案。大量研究表明，腫瘤細胞的分子標(biāo)記物檢測有助于預(yù)測化療藥物的療效［5］。切除修復(fù)交叉互補基因1(ex-cision repair cross complementationg group 1，ERCC1)是較早發(fā)現(xiàn)與鉑類耐藥相關(guān)的分子標(biāo)記物。Olaussen等［5］采用免疫組化法，檢測了761例患者ERCC1表達，證實 ERCC1陰性患者更能從含鉑的化療中受益［6］。

為明確分子標(biāo)記物ERCC1對NSCLC常用化療方案敏感性的預(yù)測作用，本研究擬檢測NSCLC患者中ERCC1表達，并探討ERCC1表達與采用不同方案化療的NSCLC患者預(yù)后的關(guān)系［7］。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取我院2004年6月～2010年12月收治的非小細胞肺癌患者，均經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)檢查確診，病理組織學(xué)分型按WHO 1998組織學(xué)分類標(biāo)準，入組病例共103例，69例行支氣管鏡下活檢，7例行經(jīng)皮肺穿刺活檢，16例行淋巴結(jié)病理活檢，6例行骨活檢，5例行胸膜活檢。

入選時行胸部CT、腹部CT、骨骼ECT以及頭顱CT、淋巴結(jié)彩超等檢查，臨床分期按國際抗癌聯(lián)盟UICC(2002)制定的分期標(biāo)準，均為ⅢB、Ⅳ期初治患者，且術(shù)后未接受過化療，均為首次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者。入選時KPS評分均大于60分;血常規(guī)、肝腎功能正常、血糖水平正常，心電圖檢查正常，CT掃描證實均有可測量的腫瘤病灶，預(yù)計生存期＞3個月。

剔除標(biāo)準:伴有其他惡性腫瘤病史;術(shù)后3個月內(nèi)死亡;有心、肝、腎等重要器官疾病，不能耐受化療。

1.2 治療方法

根據(jù)化療前ERCC1表達水平及化療方案分為4組。第1組，ERCC1陽性表達者采用TP化療方案(紫杉醇135 mg/m2，d1;DDP 30 mg/m2，d1～d3;每3 周重復(fù)1次);第2組，ERCC1陽性表達者采用GP方案(吉西他濱 1 000 mg/m2，d1、8;DDP 30 mg/m2，d1～d3;每3～4周重復(fù)1次);第3組，ERCC1陰性表達者采用TP化療方案(同上);第4組，ERCC1陰性表達者采用GP化療方案(同上);所有患者均接受2～6個周期的化療，不愿配合繼續(xù)治療或失訪的患者作為脫落病例，化療前均簽署化療知情同意書。入組病例中9例ⅢA期患者不能手術(shù)或不愿接受手術(shù)治療。

1.3 試劑和方法

采用鏈霉素抗生物素蛋白-過氧化酶連接法(SP法)進行免疫組化檢測，試劑盒購自福州邁新生物技術(shù)公司，ERCC1抗體為鼠抗人單克隆抗體，購自美國Santa Cruz生物工程公司［8］。

1.4 評價標(biāo)準

ERCC1陽性判斷標(biāo)準:免疫組化結(jié)果在光鏡下進行觀察評定，腫瘤細胞胞核呈棕黃色染色為ERCC1表達陽性，胞核未著色為ERCC1表達陰性。

化療療效評價標(biāo)準:化療≥2個周期后評價近期療效，按1998年WHO腫瘤藥物客觀療效評價標(biāo)準RECIST進行評價。隨訪截止時間為2010年12月31日。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用PEMS3.1統(tǒng)計軟件，組間率的比較采用χ2檢驗，生存分析采用Kaplan Meier方法。

2 結(jié)果

隨訪時間為2004年6月～2010年12月，103例患者中死亡78例(75.7%)，其中最短生存期為5個月，最長生存期為67個月，中位生存期14個月;存活19例，失訪6例，失訪率5.8%。

2.1 晚期NSCLC組織中ERCC1表達與其臨床病理特征的關(guān)系

103例晚期NSCLC患者中ERCC1陽性表達率為46.6%(48/103)，其中男性為 48.2%(41/85)，女性為38.9%(7/18);≤60歲者 ERCC1陽性表達率為45.2%(19/42)，＞60 歲者為 47.5%(29/61);鱗癌其陽性表達率為 45.1%(23/51)，腺癌為 48.8%(21/43);Ⅲ期其陽性表達率為44.4%(9/27)，Ⅳ期陽性表達率為47.4%(36/76)。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，ERCC1表達與患者年齡、性別、腫瘤病理類型及臨床分期均無相關(guān)性(P ＞0.05)，見表1。

表1 ERCC1表達與NSCLC臨床病理特征的關(guān)系(例)

2.2 化療療效

第1組有效率為16.7%(4/24);第2組有效率為50.0%(12/24);第 3 組有效率為 52.0%(13/25);第4組有效率為33.3%(10/30)。

第1組有效率(16.7%)明顯低于其他組，與第3組比較有顯著性差異，P＜0.05;第2組化療有效率為50.0%，與第3 組和第4 組(52.0%和33.3%)比較相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2，提示吉西他濱提高了ERCC1陽性表達患者的化療療效，對ERCC1表達陰性患者采用順鉑/紫杉醇或順鉑/吉西他濱化療，療效較好。

表2 ERCC1表達與NSCLC患者化療療效的關(guān)系(例)

2.3 遠期療效

103例患者均進入生存統(tǒng)計，4組總體生存曲線一致，χ2=1.3589，P=0.7152，P ＞0.05，無顯著性差異。ERCC1表達陽性者生存曲線略高于ERCC1表達陰性者，但無統(tǒng)計學(xué)差異，見圖1。

圖1 4組NSCLC患者生存曲線圖

3 討論

ERCC1是單鏈DNA內(nèi)切酶，核苷酸切除修復(fù)途徑中的關(guān)鍵酶，已證實與鉑類耐藥有關(guān)［9］。研究顯示ERCC1的兩面性，ERCC1陰性者能從含鉑的化療中更多獲益，但若不接受治療，本身預(yù)后又比陽性者差［12］。

本研究ERCC1的表達率為46.6%，與國外報道的一致［5，10］;鱗癌、腺癌表達也與國外文獻報道的相符。ERCC1在晚期NSCLC組織中的表達與臨床特征的關(guān)系上，郝艷艷等［11］認為ERCC1在肺癌及癌旁正常肺組織中的表達無統(tǒng)計學(xué)差異，與患者性別、年齡、病理類型、吸煙情況無關(guān)，與腫瘤分化程度、腫瘤T分期及TNM分期有關(guān)，TNM分期越高、分化程度越差其表達越高;本組103例晚期NSCLC患者中ERCC1陽性表達經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理顯示，與患者年齡、性別、病理類型以及臨床分期均明顯相關(guān)，與徐志巧等報道的結(jié)果相似［12］。

本研究NSCLC患者均接受了化療，化療方案均含有鉑類。而國外研究設(shè)計多為比較ERCC1表達對接受化療者與單純手術(shù)者生存的影響。與眾多國外文獻比較，根據(jù)ERCC1表達情況選擇化療方案，更符合中國國情與實際治療狀況，更具實用性［13］。

生存分析顯示ERCC1陽性組與陰性組間生存差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分層分析顯示ERCC1對常用的4種化療方案無選擇作用。有研究發(fā)現(xiàn)［14］，應(yīng)用反義RNA封閉ERCC1的表達，吉西他濱與順鉑的協(xié)同作用下降，且下降趨勢與DNA修復(fù)能力的下降平行，推測吉西他濱可能具有一定的調(diào)節(jié)ERCC1的作用。吉西他濱抗腫瘤的機制與順鉑不同，通過干擾DNA的修復(fù)，下調(diào) ERCC1的表達而增強對鉑類藥物的敏感性［15］，兩藥的聯(lián)合能提高化療的敏感性。本研究也在進一步的分層分析中發(fā)現(xiàn)，ERCC1陽性組選用順鉑/吉西他濱的化療療效較順鉑/紫杉醇好，與ERCC1陰性組療效相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明ERCC1陽性表達者給予ERCC1拮抗劑吉西他濱干預(yù)性治療的有效性，吉西他濱能夠提高ERCC1表達陽性患者的化療療效，也證實了吉西他濱能夠下調(diào)ERCC1的表達水平而增強對鉑類藥物的敏感性，改善耐藥的現(xiàn)象［16］。

本研究采用免疫組織化學(xué)染色法，檢測ERCC1表達，對實驗室要求不高，操作簡便，易于臨床推廣應(yīng)用［17］。我們將進一步探索用外周血反應(yīng)腫瘤患者即時基因組狀況的方法，優(yōu)化個體化治療方案，加強隨訪，進一步鞏固取得的結(jié)果。

綜上所述，ERCC1可作為判斷腫瘤患者鉑類藥物化療敏感性的指標(biāo)［18］，吉西他濱也作為協(xié)同治療ERCC1陽性患者的有效方案。對于ERCC1陽性表達的晚期NSCLC患者是否不需要化療或選用非鉑類方案化療，有需要更多前瞻性臨床研究證實。

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