王 靜

(臨汾市第四人民醫(yī)院，山西臨汾 041000)

維持性血液透析是終末期慢性腎功能衰竭患者腎替代治療的重要手段，隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展及透析設(shè)備的改進(jìn)，維持性血液透析患者的生存率以及生活質(zhì)量不斷提高。但在老年患者中，仍然有較高的血液透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，其中，導(dǎo)致患者死亡的主要原因為感染和心血管并發(fā)癥［1］。老年患者常同時存在多種其他系統(tǒng)疾病，生理功能自然退化、代償功能下降以及失代償，均可造成對各種應(yīng)激狀態(tài)下的適應(yīng)能力明顯下降，這些因素與老年血液透析患者較高的死亡率有一定相關(guān)性。本文通過回顧分析臨汾市第四人民醫(yī)院進(jìn)行維持性血液透析的老年尿毒癥患者的死亡原因，分析老年尿毒癥患者死亡的特點，并探討改善患者預(yù)后的治療措施。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有資料均選取2009年至2012年在臨汾市第四人民醫(yī)院進(jìn)行維持性血液透析的老年尿毒癥患者67例，其中男性38例，女性29例，平均年齡68歲。將其中23例死亡患者設(shè)為觀察組，其余患者設(shè)為對照組。在死亡患者中，男性13例，女性10例，平均年齡70歲。兩組患者比較，性別、年齡、病情等差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 輔助檢查

所有入選病例均被確診為終末期腎衰竭，肌酐清除率均小于10 mL/min，患者心電圖提示有心肌缺血改變者12例，其中符合冠心病診斷者5例。

1.3 合并疾病

合并疾病包括心血管、腦血管、肺、消化道、腫瘤、感染。

1.4 治療方法

采用德國費森尤斯F60透析器，每周透析2～3次，每次4 h，血流量200～250 mL/min，透析液流量500 mL/min。同時所有患者常規(guī)給予控制血壓、促紅細(xì)胞生成素改善貧血、防治感染及營養(yǎng)支持等治療。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者臨床指標(biāo)，包括血液透析前尿素氮和血肌酐、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血漿白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、血鈣、血磷、鈣磷乘積及甲狀旁腺素。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 死亡原因

觀察組死亡以心血管并發(fā)癥為最主要原因(10/23)，尤其是心力衰竭;其次為感染。

2.2 死亡原因相關(guān)因素分析

觀察組患者血液透析前血尿素氮、血肌酐、鈣磷乘積等明顯高于對照組(P＜0.05)，而血漿白蛋白、總膽固醇、甘油三酯則低于對照組(P＜0.05)。結(jié)果見表1。

表1 兩組患者血液透析前臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者血液透析前臨床指標(biāo)比較(±s)

項目 血尿素氮/(mmol·L －1)血肌酐/(μmol·L －1)血紅蛋白/(g·L－1)紅細(xì)胞壓積/%血漿白蛋白/(g·L －1)總膽固醇/(mmol·L －1)甘油三酯/(mmol·L －1)血鈣/(mmol·L －1)血磷/(mmol·L －1)鈣磷乘積/(mg2·dL－2)甲狀旁腺素/(ng·dL －1)對照組 22.1±7.0 820±52 71.2±16.8 26.1±5.6 36.1±6.28 5.65±1.66 2.03±0..68 2.13±0.32 1.65±0.45 33.1±4.0 430±210觀察組 28.9±6.8 1 130±66 78.1±15.6 23.1±4.8 31.8±5.83 4.56±1.53 1.35±0.57 2.11±0.21 2.3±0.48 44.1±3.8 468±219 P ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

血液凈化技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展使終末期腎衰竭患者可依賴血液透析長期生存。隨著人口年齡結(jié)構(gòu)向老齡化發(fā)展，維持性血液透析的老年尿毒癥患者數(shù)量也呈上升趨勢，但維持性血液透析患者的總體生活質(zhì)量和生存率仍未達(dá)到理想水平。曾有文獻(xiàn)報道，65歲以上維持性透析患者的死亡危險度較非老年患者高1倍以上，其中影響老年透析患者死亡率較高的因素包括:心腦血管疾病、腫瘤、消化道出血、糖尿病心理疾患等［1］。目前，研究老年維持性血液透析尿毒癥患者的臨床特點、死亡危險因素等，如何前瞻性地干預(yù)治療，提高老年維持性血液透析患者的生存質(zhì)量和生存期限成為臨床研究的熱點。

大量循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，透析患者的心血管疾病病死率顯著高于普通人群，老年血液透析患者心血管疾病病死率比同年齡段普通人群高5倍以上。心血管并發(fā)癥，尤其是心力衰竭是老年維持性血液透析患者最主要的死亡原因，超過50%的患者死于該類疾病［2］。老年患者普遍存在各臟器功能減退、代謝能力及免疫力差，同時老年患者一般病程較長，常合并不同程度的臟器損害，營養(yǎng)狀況差，透析治療耐受性差，是導(dǎo)致老年透析患者致死性心血管并發(fā)癥的主要原因。本研究中第一大死因也是心血管疾病，占43.5%。其次，感染也是老年維持性血液透析患者較常見的死亡原因之一。有研究表明，感染占老年透析患者死亡的12%～38%［2］。老年血液透析患者容易合并各種感染，常見反復(fù)發(fā)作的肺部感染，尤其多見于原有肺部疾患，或合并有糖尿病的患者。如果血液透析不充分，中分子毒素可以抑制中性粒細(xì)胞的移動、趨化和吞噬功能，從而增加了感染發(fā)生的危險性，感染可誘發(fā)或進(jìn)一步加重心力衰竭、膿毒血癥、多臟器功能衰竭等多種并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡，本研究因感染導(dǎo)致的死亡占26.1%。

本研究顯示，觀察組患者的透析開始時的血尿素氮和血肌酐水平明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組間的血紅蛋白和甲狀旁腺水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，提示透析時機的過晚可能是影響患者生存的因素之一。

針對老年透析患者死亡原因以心血管疾病及感染為主?？梢圆捎靡韵麓胧?a)對可能出現(xiàn)的心血管病做好預(yù)防及治療，加強健康教育，做好飲食控制和管理，積極控制水鹽攝入，嚴(yán)格控制體重(體液潴留)在血液透析期間的增長速度，減輕心臟的容量負(fù)荷;b)加強透析，保證透析的充分性;c)控制高血壓，減少血壓對心臟造成的影響;d)糾正貧血、改善患者營養(yǎng)狀況;e)增強機體抵抗力，避免反復(fù)感染對心肺功能及殘余腎功能的損害;f)采用生物相容性好的透析膜，減少炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的產(chǎn)生;g)應(yīng)進(jìn)行充分性、個性化的透析，老年患者由于生理調(diào)節(jié)機能差，神經(jīng)內(nèi)分泌機能減退，臟器儲備功能下降，因而不易耐受血液、心率、血容量等波動及電解質(zhì)紊亂。

綜上所述，適時開始透析、改善患者的營養(yǎng)狀況、防治心血管疾病和感染等并發(fā)癥，糾正貧血，可能有助于提高老年血液透析患者的生存率。

［1］呂文律，騰 杰.血液透析患者死亡原因分析［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2011，6(20):227-234.

［2］趙 偉，戈艷蕾.血液透析患者血清軟骨寡聚基質(zhì)蛋白濃度與血管鈣化及心血管事件關(guān)系的探討［J］.中國血液凈化，2011，5(10):254-257.