周忠華 (金壇市人民醫(yī)院骨科，江蘇 金壇 213200)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖部疾病，如髖關(guān)節(jié)病、股骨頭無(wú)菌性壞死和股骨頸骨折等的重要方法〔1〕。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者常合并多種器官功能減退或病變，且手術(shù)耐受性差，術(shù)后并發(fā)癥多;只有有序規(guī)范的功能鍛煉，且需較長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)完全自理能力。系統(tǒng)干預(yù)在臨床診療護(hù)理方面，能夠從術(shù)前心理、飲食和手術(shù)指導(dǎo)到術(shù)后健康教育、康復(fù)訓(xùn)練和心理疏導(dǎo)各個(gè)環(huán)節(jié)入手，避免使患者獲得最佳的醫(yī)療照護(hù)，同時(shí)減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)及康復(fù)延遲〔2，3〕。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年1月至2012年1月在我科行人工髖關(guān)節(jié)置換的70歲以上患者98例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①排除患有與心理相關(guān)的疾病比如類(lèi)風(fēng)濕性、高血壓和冠心病等患者;②既往和目前均未罹患精神疾病、意識(shí)障礙和老年癡呆等直接影響其自理能力等其他重大疾病;③新近骨折且為首次接受人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者。最終入選64例，其中男26例，女38例;年齡72～84歲，平均76.9歲;股骨頸骨折50例，股骨頭壞死10例，骨性關(guān)節(jié)炎4例;均經(jīng)X線(xiàn)拍片或磁共振成像檢查確診。64例中行全髖關(guān)節(jié)置換18例，人工股骨頭置換成形術(shù)46例。

1.2 一般情況 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的64例患者用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為系統(tǒng)干預(yù)組和對(duì)照組，每組32例。干預(yù)組男性14例，女性18例，年齡(76.61±7.41)歲;對(duì)照組男性13例，女性19例，年齡(77.22±6.36)歲，2組患者在年齡、性別方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)組股骨頸骨折患者26例，股骨頭壞死4例，骨性關(guān)節(jié)炎2例;7例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，25例行人工股骨頭置換成形術(shù);對(duì)照組股骨頸骨折患者24例，股骨頭壞死5例，骨性關(guān)節(jié)炎2例;13例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，19例行人工股骨頭置換成形術(shù)。兩組在疾病類(lèi)型、手術(shù)類(lèi)型方面均衡可比(P＞0.05)。

1.3 方法 對(duì)照組按照常規(guī)診療護(hù)理方法進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后診療護(hù)理，如完成術(shù)前檢查、備皮、導(dǎo)尿、術(shù)前用藥等;術(shù)后應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)、吸氧、觀察生命體征變化，觀察傷口疼痛及滲血情況、患肢末梢血運(yùn)及腫脹情況等。系統(tǒng)干預(yù)組除以上常規(guī)診療護(hù)理外，給予額外關(guān)注，醫(yī)生和護(hù)士給予診療和護(hù)理系統(tǒng)干預(yù)，通過(guò)評(píng)估患者的病情，制定有針對(duì)性的措施。

1.3.1 心理干預(yù) 患者均為70歲以上高齡，對(duì)手術(shù)存在心理負(fù)擔(dān)，擔(dān)心治療耐受程度、診療費(fèi)用和術(shù)后生活狀態(tài)，容易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼和抑郁悲觀心理。因此需要評(píng)估患者術(shù)前術(shù)后心理狀況，并且要求患者完成SCL-90量表。針對(duì)量表的評(píng)分結(jié)果，采取術(shù)前進(jìn)行情感支持，幫助其樹(shù)立信心，術(shù)后進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)康復(fù)信念。整個(gè)住院診療包括出院隨訪(fǎng)過(guò)程，醫(yī)護(hù)人員均進(jìn)行細(xì)致講解，消除患者顧慮并做到積極配合診療。

1.3.2 飲食干預(yù) 干預(yù)患者飲食，要求營(yíng)養(yǎng)科為患者擬定高熱量、高蛋白、高維生素食譜，讓患者多進(jìn)食新鮮蔬菜、水果及含纖維多的食物，預(yù)防便秘。合并糖尿病者控制含糖類(lèi)及高脂類(lèi)食物;合并高血壓者進(jìn)低鹽低脂飲食。

1.3.3 康復(fù)干預(yù) 干預(yù)組安排手術(shù)醫(yī)師術(shù)前向患者及其家屬簡(jiǎn)要介紹手術(shù)的大致過(guò)程，介紹自身技術(shù)水平;請(qǐng)手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說(shuō)法，介紹治療效果。術(shù)后立即和康復(fù)科配合，根據(jù)患者的需求指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。包括：麻醉恢復(fù)后進(jìn)行床上大小便、股四頭肌及腓腸肌等長(zhǎng)收縮和踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng);術(shù)后1～2 d拔除引流管后，做髖、膝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及上肢肌力練習(xí);術(shù)后24 h，做股四頭肌、臀大肌、臀中肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)及深呼吸練習(xí);術(shù)后6 d，患者坐位練習(xí)伸髖及屈髖、屈髖位旋轉(zhuǎn)，并立位練習(xí)髖關(guān)節(jié)伸展、骨盆左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng);同時(shí)做好并發(fā)癥預(yù)防。出院前讓患者填寫(xiě)相關(guān)康復(fù)知識(shí)問(wèn)卷，評(píng)價(jià)服務(wù)滿(mǎn)意度。出院后每隔1 w接受電話(huà)隨訪(fǎng)給予康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后1、3、6個(gè)月定期復(fù)查，接受髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。

1.4 觀察指標(biāo) 包括兩組患者的住院總天數(shù)、住院總費(fèi)用及患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以髖關(guān)節(jié)脫位、壓瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈栓塞發(fā)生率作為并發(fā)癥的評(píng)價(jià)指標(biāo)?；颊呓】到逃獣月?健康教育知曉率=調(diào)查問(wèn)卷得分/100×100%)，包括疾病知識(shí)、診療護(hù)理注意事項(xiàng)、護(hù)理質(zhì)量、健康宣教及綜合管理等方面進(jìn)行，調(diào)查患者對(duì)健康宣教知識(shí)的掌握情況?；颊邼M(mǎn)意度(滿(mǎn)意度=調(diào)查問(wèn)卷得分/100×100%)主要圍繞疾病知識(shí)、診療護(hù)理、注意事項(xiàng)、文明行醫(yī)、護(hù)理質(zhì)量、健康宣教及綜合管理等方面進(jìn)行調(diào)查。術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。患者的心理狀況，以癥狀自評(píng)(SCL-90)量表評(píng)分檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 系統(tǒng)干預(yù)組與對(duì)照組住院總天數(shù)、住院總費(fèi)用及術(shù)后Harris評(píng)分比較 兩組患者在住院天數(shù)、住院費(fèi)用及術(shù)后1、3個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨著時(shí)間增加，患者自愈程度提高，但術(shù)后6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異就不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者SCL-90量表評(píng)分情況比較 在人際敏感、抑郁、焦慮、恐懼4個(gè)方面，系統(tǒng)干預(yù)組的因子分低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者住院天數(shù)、住院總費(fèi)用及術(shù)后Harris評(píng)分比較(n=64，s)

表1 兩組患者住院天數(shù)、住院總費(fèi)用及術(shù)后Harris評(píng)分比較(n=64，s)

與干預(yù)組比較：1)P＜0.001

個(gè)月干預(yù)組 15.54±2.93 34 987±6 675 79.29±6.62 87.54±7.36組別 住院天數(shù)(d)住院費(fèi)用(元)術(shù)后Harris評(píng)分1個(gè)月 3個(gè)月 6 85.21±6.53 88.11±6.55對(duì)照組 19.21±7.42 38 991±6 350 69.23±9.651) 75.77±7.251)

表2 兩組患者SCL-90量表評(píng)分情況比較(n=64，s)

表2 兩組患者SCL-90量表評(píng)分情況比較(n=64，s)

與干預(yù)組比較：1)P＜0.05

組別 軀體化 強(qiáng)迫 人際敏感 抑郁 焦慮 恐懼 敵對(duì) 精神病性 偏執(zhí) 其他干預(yù)組 1.43±0.30 1.46±0.31 1.66±0.53 1.56±0.43 1.62±0.32 1.36±0.56 1.54±0.89 1.47±0.56 1.49±0.74 1.68±0.60對(duì)照組 1.57±0.77 1.54±0.78 2.78±1.931)3.33±1.791)3.89±1.951)1.69±0.601)1.78±0.99 1.54±0.67 1.55±0.82 1.69±0.64

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 并發(fā)癥(墜積性肺炎下肢靜脈栓塞)，系統(tǒng)干預(yù)組發(fā)生2例(3.1%)，對(duì)照組發(fā)生18例(28.1%)，干預(yù)組明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.4 兩組患者健康教育知曉率、滿(mǎn)意度比較 系統(tǒng)干預(yù)組的健康知曉率和滿(mǎn)意度分別(95.78±2.34)%和(94.88±2.48)%，而對(duì)照組分別是(80.88±2.48)%和(84.22±8.15)%，干預(yù)組明顯優(yōu)于對(duì)照組(均P＜0.05)。

3 討論

系統(tǒng)干預(yù)可以減少患者的住院天數(shù)及住院費(fèi)用。住院天數(shù)是衡量醫(yī)院工作的重要指標(biāo)之一，住院天數(shù)的增加可直接導(dǎo)致住院費(fèi)用的上漲。住院費(fèi)用取決于患者本身的基礎(chǔ)疾病、年齡、并發(fā)癥、手術(shù)費(fèi)用、手術(shù)所用器材等，此外，還與醫(yī)院的資源狀況及醫(yī)院特點(diǎn)有關(guān)〔4〕。本研究對(duì)象均為老年人，住院時(shí)間長(zhǎng)短及住院費(fèi)用高低取決于家庭支持。通過(guò)醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年患者術(shù)前細(xì)致的準(zhǔn)備工作，重視術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在保證手術(shù)安全的情況下，盡早對(duì)患者實(shí)施手術(shù)，可降低患者的麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使其安全度過(guò)麻醉及手術(shù)期。本研究發(fā)現(xiàn)，有效合理的系統(tǒng)干預(yù)法可減少患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用，也降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，且避免了術(shù)后無(wú)價(jià)值住院時(shí)間，為老年人本身及其家庭減輕負(fù)擔(dān)。

無(wú)論術(shù)前還是術(shù)后，由于生理、心理、社會(huì)、環(huán)境等各方面的因素，老年人更易出現(xiàn)孤獨(dú)感和失落感，非常需要得到他人的同情和幫助;如果心理需求得不到滿(mǎn)足，老年人常常出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、自責(zé)、角色認(rèn)知障礙、依賴(lài)心理等不良的心理反應(yīng)，因此有效的心理診療對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)有重要意義。心理干預(yù)可以調(diào)用患者的社會(huì)家庭支持，緩解患者負(fù)面情緒，調(diào)整其心理狀態(tài)，使其樹(shù)立信心。

老年人由于特定的生理?xiàng)l件，器官功能減退，還合并多系統(tǒng)的慢性疾病，對(duì)手術(shù)的耐受性差，術(shù)后極易發(fā)生各種并發(fā)癥，增加了康復(fù)的難度。疼痛、肺部感染、下肢靜脈血栓、皮膚壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染、髖關(guān)節(jié)脫位及心腦血管疾病是老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要的并發(fā)癥〔5〕。而并發(fā)癥將極大影響患者術(shù)后功能康復(fù)的過(guò)程，嚴(yán)重的甚至危及患者的生命。藥物應(yīng)用和積極地功能鍛煉與康健是預(yù)防各類(lèi)并發(fā)癥形成的關(guān)鍵〔6〕。本研究通過(guò)系統(tǒng)干預(yù)，干預(yù)組中并發(fā)癥發(fā)生僅2例，顯著低于對(duì)照組。由于整個(gè)過(guò)程的良性發(fā)展，干預(yù)組患者健康知識(shí)掌握更為豐富，術(shù)后的功能恢復(fù)良好，有著更高的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，滿(mǎn)意度也較對(duì)照組更高。筆者認(rèn)為系統(tǒng)干預(yù)法在這一階段發(fā)揮重要作用，通過(guò)康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)，提高患者健康知曉率，讓患者主動(dòng)參與到自身康復(fù)過(guò)程，不僅是醫(yī)護(hù)護(hù)理過(guò)程，更是提高患者主觀能動(dòng)性〔7〕，變被動(dòng)接受為主動(dòng)實(shí)施，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高滿(mǎn)意度的有效方法。

系統(tǒng)干預(yù)法從醫(yī)院社會(huì)家庭三個(gè)角度出發(fā)，通過(guò)心理行為生物學(xué)三個(gè)方面干預(yù)，改變患者家屬醫(yī)護(hù)人員觀念和思想，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高患者滿(mǎn)意度和生活質(zhì)量，值得在醫(yī)院科室推廣應(yīng)用。

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