王 楓 (昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科，云南 昆明 650032)

目前，放射治療是臨床治療中晚期食管癌的主要手段，但其療效并不十分理想，患者的5年生存率大多在8%左右〔1〕，放療失敗的主要原因為殘存原發(fā)部位腫瘤，其次為腫瘤遠處轉(zhuǎn)移〔2〕。近年研究發(fā)現(xiàn)，單純采用放療約80%患者的病灶不能得到有效控制或者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，故目前臨床多采用放療聯(lián)合化療的綜合治療方案。相比于傳統(tǒng)常規(guī)放療，食管癌三維適形放療(3D-CRT)可有效提高局控率和生存率〔3〕。本文探討3D-CRT聯(lián)合多西紫杉醇、順鉑化療治療中晚期食管癌的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年7月至2011年12月我院收治的老年中晚期食管癌患者80例，所有患者均符合食管癌診斷標準，且屬于中晚期腫瘤(國際抗癌聯(lián)盟食管癌TNM分級Ⅱ～Ⅳ期)，外侵嚴重或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移不能手術(shù)切除，排除早期食管癌患者和采用多種治療措施的病例及有效數(shù)據(jù)不能提取的研究。其中男46例、女34例，年齡66～74〔平均(60.2±4.2)〕歲;病變部位：胸上段38例、胸中段26例、胸下段16例，病變長度6.12～7.23 cm，平均(6.42±10.31)cm;臨床分期Ⅱ～Ⅳ期，卡氏功能狀態(tài)評分標準(KPS)評分均＞60分，預(yù)計患者生存期均＞6個月。隨機將患者分為研究組、對照組各40例。兩組性別、年齡等臨床資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 ①對照組治療方案：采用順鉑+氟尿嘧啶化療方案，氟尿嘧啶500 mg/m2加5%葡萄糖液500 ml，第1～5天靜脈滴注;順鉑30 mg/m2，加鹽水500 ml，第1～3天靜脈滴注，21 d為1個周期，完成2個或2個周期以上的治療。②研究組治療方案：采用多西紫杉醇 +順鉑化療方案，順鉑30 mg/m2加入生理鹽水500 ml第1～3天靜脈滴注;多西紫杉醇75 mg/m2，第1天滴注，21 d為1個周期，完成2個周期以上的治療;3D-CRT放療方案：使用熱塑體模固定患者體位，行CT掃描模進行模擬定位，對病變區(qū)域行3 mm層厚連續(xù)掃描。對所有患者行食管鋇餐造影，顯示其病變長度及CT顯示的外侵深度范圍，含有縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)即為腫瘤靶區(qū)，向腫瘤靶區(qū)前后左右四個方向各外放0.7～1.0 cm，向上下方向外放3.0～5.0 cm即為臨床靶區(qū)，臨床靶區(qū)域再均勻向各方向外放0.5 cm即為計劃靶區(qū)。使用6 MV直線加速器進行放射治療，患者的全肺V20(%)值范圍為(22±11)%(全肺平均劑量≤13 Gy，全肺V20≤28%，V30≤20%)，脊髓受照劑量≤45 Gy，常規(guī)分割治療劑量為2 Gy/f，5 d/w，總劑量為 60 ～66 Gy/30 ～33 f，照射完成一半時重新定位一次然后再行放療，共進行6～7 w。

1.2.2 評價標準 根據(jù)WHO實體瘤療效評定標準分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無變化(SD)以及進展(PD)，以CR+PR計算總有效率，治療后2個月評價近期療效。并隨訪調(diào)查患者1、3、5年的生存率和局控率(治療結(jié)束后腫瘤雖有殘留，但在隨診過程中穩(wěn)定或者縮小并維持2個月以上，食管X線片顯示腫瘤消失，黏膜未破壞)。根據(jù)WHO相關(guān)抗癌藥物毒副反應(yīng)的分級標準對毒副反應(yīng)進行分析評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用百分比表示，結(jié)果比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較 研究組CR 13例，PP 21例，SD 6例，PD 1例，總有效率為85%(34/40);對照組分別為10、19、6、5例，總有效率為72.5%(29/40)。兩組總有效率比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.5，P＜0.05)。

2.2 兩組1、3、5年的生存率和局控率比較 研究組控制率與生存率1、3、5年明顯優(yōu)于對照組，兩組患者局部控制率與生存率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組組間相比較，差異亦具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組毒副反應(yīng)情況比較 兩組治療后白細胞減少、惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而腹瀉、血小板減少、放射性食管炎、肝功能、心臟毒性方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組1、3、5年的生存率和局控率對比〔n(%)，n=40〕

表2 兩組治療后毒副反應(yīng)情況比較(n=40，n)

3 討論

目前臨床對于不能手術(shù)以及不宜手術(shù)的中晚期食管癌老年患者，采用放射治療是有效且安全性較高的手段。以往臨床采用常規(guī)放射治療，根據(jù)食管鋇餐進行腫瘤定位，但由于鋇餐造影不能顯示食管管腔外腫瘤的大小和最大浸潤深度，若鋇餐顯示的管腔為設(shè)野中心，將會有部分腫瘤被漏照，導(dǎo)致5年生存率僅為20%左右，失敗的主要原因是由于部分食管癌腫瘤會偏向一側(cè)，原發(fā)部位腫瘤殘存率可達75% ～96%〔4，5〕。而采用3D-CRT技術(shù)可使腫瘤靶區(qū)的劑量得到均勻且較好的分布，定位與照射均很準確，可有效保護周圍正常組織，從而可提高靶區(qū)劑量，提高局部控制率和生存率。目前已有很多研究〔6～8〕報道證實同期實施放化療對于治療中晚期食管癌具有比較理想的治療效果。

多西紫杉醇抗腫瘤作用機制與紫杉醇相同，同樣為周期特異性藥物，可以將細胞阻斷于M期，其穩(wěn)定微管的作用是紫杉醇的2倍以上，并且其可以誘導(dǎo)微管束裝配且不改變原絲數(shù)量。臨床研究顯示多西紫杉醇單藥治療食管癌的有效率可達23%，且其具有放射增敏的作用〔9～12〕。放療對處于G2期和M期細胞最為敏感，所以同步放化療治療腫瘤，二者可相互協(xié)同，作用于不同的細胞周期，化療藥物可加重放射損傷并抑制放射損傷修復(fù)，促使細胞氧合，提高放射線的敏感性，增強放療效果，且可有效抑制轉(zhuǎn)移灶，放療可增強藥物的細胞毒作用，減慢化療后腫瘤細胞快速增殖〔10〕。本文采取兩者聯(lián)合應(yīng)用可明顯殺死腫瘤細胞，提高臨床療效，延緩腫瘤復(fù)發(fā)時間。

本組資料研究顯示，3D-CRT聯(lián)合多西紫杉醇加順鉑化療較目前臨床常用的順鉑加氟尿嘧啶化療方案更為有效，雖然惡心嘔吐以及白細胞減少的發(fā)生率要高于對照組，但經(jīng)積極治療后患者均可耐受繼續(xù)接受治療，值得進一步臨床應(yīng)用和研究。

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