姚霽航 姚永華 安蓮華 杜曉宏 (吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系，吉林 長春 300)

腹膜粘連是外科手術(shù)后較為常見的并發(fā)癥〔1〕，可能導(dǎo)致腹部疼痛、腹脹、肛門停止排氣、排便等癥狀的發(fā)生〔2〕。如何預(yù)防和減少術(shù)后腹膜粘連已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)科技工作者迫切需要解決的問題。本實(shí)驗(yàn)將我們與中國科學(xué)院長春應(yīng)用化學(xué)研究所聯(lián)合開發(fā)的透明質(zhì)酸凝膠應(yīng)用于粘連動(dòng)物模型體內(nèi)，旨在探討透明質(zhì)酸凝膠預(yù)防術(shù)后腹膜粘連的有效性及可行性。

1 資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 大白兔60只，購自吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院動(dòng)物中心，體重(2.3±0.2)kg，雌雄不拘，隨機(jī)將其分為A、B兩組，每組30只。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 全部大白兔均采用3%戊巴比妥鈉1 ml/kg耳緣靜脈注射麻醉。麻醉穩(wěn)妥后，仰臥手術(shù)臺(tái)上，消毒、鋪洞巾后，取下腹正中6 cm切口，長約6 cm，入腹后提出盲腸，在距盲腸20 cm的回腸末端用手術(shù)刀片剝離回腸漿膜面達(dá)15.0 cm×0.6 cm，至漿膜有微小出血點(diǎn)為止。A組、B組創(chuàng)面分別以注射器置入生理鹽水和透明質(zhì)酸凝膠各10 ml，關(guān)腹。術(shù)后分籠飼養(yǎng)，禁食15 h，術(shù)后5 d各組分別處死2只大白兔，直視下觀察腹腔粘連情況，同時(shí)分別取創(chuàng)面剖位2 cm腸管組織，石蠟包埋后制片，光鏡下觀察，術(shù)后14 d各組處死余下的大白兔。

1.3 結(jié)果評(píng)價(jià) 參照胡建敏等〔3〕的分級(jí)法，將腹腔內(nèi)粘連程度分為5級(jí)：0級(jí)，無粘連;Ⅰ級(jí)，僅有疏松少量輕微的粘連帶，易分離，回腸漿膜大部分已修復(fù);Ⅱ級(jí)，粘連較Ⅰ級(jí)略密，回腸漿膜修復(fù)50%左右;Ⅲ級(jí)，粘連略成團(tuán)或與其他臟器廣泛粘連，但無腸梗阻;Ⅳ級(jí)，粘連廣泛致密，有腸梗阻，近端腸管高度擴(kuò)張。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS9.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

術(shù)后5 d，B組大白兔有1只無明顯粘連，另一只腸間只有少許膜性纖維粘連，光鏡下觀察B組腸壁纖維細(xì)胞略有增生，膠原纖維排列較為疏松;A組有1只腸壁粘連、分離時(shí)易滲血，另1只局部粘連成團(tuán)狀，且局部與其他臟器粘連，光鏡下觀察A組腸壁纖維細(xì)胞增生較明顯，膠原纖維致密排列。

術(shù)后第8、9天，A組有兩只大白兔死亡，剖腹后檢查見死于較窄性腸梗阻、腸管壞死、感染性休克，粘連級(jí)別為Ⅳ級(jí)。術(shù)后14 d處死兩組余下的大白兔，發(fā)現(xiàn)A組粘連發(fā)生率為92.9%，B組粘連發(fā)生率為68.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);B組粘連分級(jí)較A組明顯降低，A組以Ⅲ級(jí)粘連為主，且有5只Ⅳ級(jí)粘連，B組以Ⅰ～Ⅱ粘連為主，且無Ⅳ級(jí)粘連，故從粘連分級(jí)上B組較A組明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.463 5，P ＜0.01)。見表1。

表1 術(shù)后14 d各組大白兔腹腔內(nèi)粘連分級(jí)情況(n)

3 討論

腹部手術(shù)后腸粘連癥狀比較常見，且有時(shí)反復(fù)發(fā)生，更有甚者出現(xiàn)腹部劇痛、肛門停止排氣、排便等腸梗阻癥狀，給患者帶來巨大痛苦，目前尚無確切的防治辦法〔4〕，形成腹膜粘連有一個(gè)重要因素，即在病理?xiàng)l件下，腹膜兩處或更多處漿膜面的有效接觸。因此，局部應(yīng)用屏障物質(zhì)預(yù)防術(shù)后腹膜粘連便可能成為一種行之有效的方法。此法的實(shí)施成功與否，關(guān)鍵在于隔離物質(zhì)要有多種良好的性能，即具有良好的生物相容性，在體內(nèi)可安全降解且較易人工控制降解的速度，無毒、副作用等?；诖艘?，我們與中國科學(xué)院長春應(yīng)用化學(xué)研究所共同研制了液態(tài)高分子材料透明質(zhì)酸凝膠。

透明質(zhì)酸是一種由N-乙酰葡萄糖醛酸反復(fù)交替形成的高分子多糖，1934年美國眼科教授Meyer等首先從牛眼玻璃體中分離出該物質(zhì)。透明質(zhì)酸以其獨(dú)特的分子結(jié)構(gòu)和理化性質(zhì)在機(jī)體內(nèi)顯示出多種重要的生理功能，如潤滑關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)血管壁的通透性、調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)、預(yù)防粘連等。透明質(zhì)酸廣泛分布于人體各部位，在透明質(zhì)酸豐富的環(huán)境中，粘連不易形成。隨著年齡的增長，人體合成透明質(zhì)酸的能力逐漸下降。但其高分子生物材料已被生物醫(yī)學(xué)研究所合成，且應(yīng)用于術(shù)后組織粘連的預(yù)防，其機(jī)制為：(1)透明質(zhì)酸可在腹膜等組織創(chuàng)面修復(fù)中隔開組織表面，防止粘連和纖維組織形成;(2)透明質(zhì)酸能抑制粒性白細(xì)胞遷移和吞噬作用，且對(duì)血小板的沉積有抑制作用〔5〕。醫(yī)用透明質(zhì)酸有預(yù)防術(shù)后腹膜粘連的作用。但本研究顯示，透明質(zhì)酸在體內(nèi)吸收較快，說明抗粘連效果仍有限〔6〕。

我們將透明質(zhì)酸制成凝膠生物材料，具有高度的黏彈性、可塑性以及良好的生物相容性，在預(yù)防粘連方面有明顯的作用〔7〕。透明質(zhì)酸凝膠有高度的黏彈性、可塑性、可壓性，將腸管和腹膜隔開，減少組織粘連。而且，我們?cè)趯?shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)其在大白兔體內(nèi)降解吸收的時(shí)間為6 d左右，與術(shù)后腹膜粘連形成的時(shí)間相差不多。結(jié)果顯示，透明質(zhì)酸凝膠預(yù)防術(shù)后腹膜粘連的作用明顯優(yōu)于生理鹽水，且無明顯不良反應(yīng)。因此，透明質(zhì)酸凝膠可有效預(yù)防術(shù)后腹膜粘連的發(fā)生。

1 趙玉洲，韓廣森，任瑩坤，等.腹部二次手術(shù)經(jīng)原切口兩種手術(shù)入路的對(duì)照研究〔J〕.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2011;28(9)：1577-80.

2 Harris DA，Topley N.Peritoneal adhesions〔J〕.Br J Surg，2008;95(2)：271-2.

3 胡建敏，黃紹賢，侯忠民，等.人體脂肪，alpha-糜蛋白酶聯(lián)合腹腔灌注預(yù)防黏連的實(shí)驗(yàn)及臨床研究〔J〕.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，1989;6(3)：101.

4 張偉健，王 輝，李鎮(zhèn)偉，等.醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉防止腹部手術(shù)腸黏連的效果〔J〕. 廣東醫(yī)學(xué)，2007;28(6)：990-2.

5 Zhou J，E1son C，Lee TD.Reduction in postoperative adhesion formation and reformation after an abdominal operation with the use of No-carboxymethyl chilosan Nova scotia〔J〕.Canada Surg，2004;135(3)：307-12.

6 劉國輝，于金海，王玉梅，等.羧甲基纖維素透明質(zhì)酸鈉預(yù)防術(shù)后腹膜黏連的實(shí)驗(yàn)研究〔J〕.中華胃腸外科，2011;13(11)：855-6.

7 趙永紅，徐 穎.透明質(zhì)酸鈉凝膠剖預(yù)防宮產(chǎn)后宮腔黏連的臨床應(yīng)用〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011;15(12)：2217-30.