楊 靜 范惠珍 郭宜萍 朱清平 (宜春市人民醫(yī)院消化科，江西 宜春 336000)

外科手術(shù)是早期治療胃腸道腫瘤的首選手段，但胃腸道腫瘤早期常無明顯癥狀，絕大部分患者就診時(shí)已屬中晚期，基本失去手術(shù)機(jī)會(huì)，多以姑息化療為主，從而延長(zhǎng)生存期，改善生活質(zhì)量。但對(duì)于老年患者，由于生理功能衰退，肝臟合成、解毒、骨髓再生能力及儲(chǔ)備能力減弱，且多合并多種慢性疾病，耐受性低，難以承受高強(qiáng)度化療。本研究擬探討腹腔免疫化療對(duì)老年胃腸道腫瘤患者生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年3月我院收治的胃腸道腫瘤老年患者76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理學(xué)確診為晚期胃腸道腫瘤，按1997年國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分期Ⅲ～Ⅳ期，臨床證實(shí)不能手術(shù)切除;(2)KPS評(píng)分≥60分，預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月;(3)3個(gè)月內(nèi)未使用化療藥物和免疫調(diào)節(jié)劑;(4)血尿常規(guī)、肝腎功能、骨髓和心電圖檢查正常，無化療禁忌證;(5)簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法分為腹腔免疫組、腹腔組和靜脈組，3組患者年齡、性別、TNM分期、腫瘤類型等一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者臨床資料比較(n)

1.2 方法 腹腔免疫組和腹腔組患者均B超腹腔積液定位，常規(guī)腹腔穿刺。根據(jù)患者的具體情況，盡可能地抽取腹水。在確定患者無不良反應(yīng)后，向腹腔內(nèi)注入藥物，每周2次，4 w為1個(gè)療程。腹腔組腹腔內(nèi)注射奧沙利鉑(L-OHP)135 mg/m2，氟尿嘧啶(5-FU)500 mg/m2，亞葉酸鈣(LV)100 mg/m2。腹腔組免疫組在腹腔組基礎(chǔ)上加用白細(xì)胞介素-2(IL-2)100萬U。靜脈組給予靜脈點(diǎn)滴 L-OHP 135 mg/m2，第 1天;5-FU 500 mg/m2，第1～5天;LV 100 mg/m2，第1～5天;4 w 為1個(gè)療程。3組均予以5-HT3受體拮抗劑預(yù)防惡心、嘔吐。

1.3 效果評(píng)價(jià) (1)KPS評(píng)分：KPS評(píng)分增加≥10分并維持4 w以上為好轉(zhuǎn)，KPS評(píng)分無明顯變化為穩(wěn)定，KPS評(píng)分減少≤10分為惡化〔1〕。(2)生存質(zhì)量：采用癌癥患者生活質(zhì)量測(cè)定量表(EORTC QLQ-C30)中文版進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)估。問卷涵蓋軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能和社會(huì)功能5個(gè)功能量表，得分越高表明生存質(zhì)量越高。以上評(píng)價(jià)均在化療前和化療后2 w由同一醫(yī)師進(jìn)行。(3)毒副反應(yīng)：記錄3組患者化療期間胃腸道反應(yīng)(惡心嘔吐、腹瀉)、白細(xì)胞下降、血小板減少等毒副反應(yīng)，依據(jù)WHO抗癌藥物毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為0～Ⅳ級(jí)〔2〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以s表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組KPS評(píng)分比較 腹腔免疫組KPS評(píng)分好轉(zhuǎn)率均顯著高于腹腔組和靜脈組(χ2=4.46、11.09，P＜0.05);腹腔組 KPS好轉(zhuǎn)率高于靜脈組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.75，P＞0.05)。見表2。

表2 3組KPS評(píng)分比較〔n(%)〕

2.2 3組生存質(zhì)量比較 3組患者化療后生存質(zhì)量評(píng)分均有不同程度下降，腹腔免疫組生存質(zhì)量評(píng)分均顯著高于腹腔組和靜脈組(F=4.66、8.73，P＜0.05);腹腔組生存質(zhì)量評(píng)分顯著高于靜脈組(F=5.53，P＜0.05)。見表3。

表3 3組生存質(zhì)量評(píng)分比較(s)

表3 3組生存質(zhì)量評(píng)分比較(s)

化療前 化療后腹腔免疫組 26 60.49±5.581)2) 57.33±7.021)2)組別 n腹腔組 25 59.89±6.341) 51.38±6.721)靜脈組25 61.22±5.71 42.76±5.45

2.3 3組毒副反應(yīng)比較 腹腔免疫組胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞下降、血小板減少、脫發(fā)和神經(jīng)毒性均顯著少于靜脈組(χ2分別為12.48、10.55、11.34、6.74，均 P ＜0.05);其中胃腸道反應(yīng)也顯著少于腹腔組(χ2=5.65，P＜0.05)。腹腔免疫組毒副反應(yīng)均在Ⅰ～Ⅱ級(jí)，患者均可耐受，不影響治療;腹腔組有2例Ⅲ～Ⅳ級(jí)毒副反應(yīng);靜脈組有8例Ⅲ～Ⅳ級(jí)毒副反應(yīng)，其中有4例無法耐受而中斷治療。見表4。

表4 3組毒副反應(yīng)比較〔n(%)〕

3 討論

晚期胃腸道腫瘤失去手術(shù)時(shí)機(jī)，不可治愈，化療成為主要手段，治療重點(diǎn)在于提高免疫力，減少毒副作用，延長(zhǎng)生存期，改善生存質(zhì)量。目前醫(yī)學(xué)模式逐漸轉(zhuǎn)變，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到生存質(zhì)量是一個(gè)多維概念，不僅包括患者疾病或治療癥狀的改善情況，還有生理、心理和社會(huì)需求的滿意程度，具有多維功能評(píng)估的與健康相關(guān)的生存質(zhì)量研究被廣泛應(yīng)用于臨床。EORTC QLQ-C30是歐洲癌癥研究治療組織(EORTC)研制的癌癥生存質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)，迄今為止已被3 000多項(xiàng)臨床試驗(yàn)采用，得到各國(guó)驗(yàn)證和臨床廣泛應(yīng)用。中文版的QLQ-C30已于1995年推出，并通過了對(duì)中國(guó)腫瘤患者的測(cè)評(píng)，證實(shí)有較好的信度、效度、反應(yīng)度〔3〕。

自20世紀(jì)80年代中期，晚期胃腸道腫瘤姑息性化療一直以5-FU為基礎(chǔ)。L-OHP是繼順鉑、卡鉑之后的第3代鉑類抗癌藥，與DNA結(jié)合速率較順鉑快10倍以上，抑制DNA作用更強(qiáng)，與5-FU聯(lián)合應(yīng)用有更明顯的協(xié)同作用〔4〕。資料表明，胃腸道腫瘤予以L-OHP+5-FU/LV靜脈化療有效率達(dá)32%～58%，療效已得到公認(rèn)〔5〕。但仍有近60%的患者治療失敗，其主要原因?yàn)榘┘?xì)胞腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移〔6〕。另外，化療藥物在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p害，療效較差。尤其是老年晚期患者，難以耐受全身化療，常因生存質(zhì)量嚴(yán)重下降而被迫中斷。

腹腔化療是采用腹腔穿刺后直接向腹腔內(nèi)注入化療藥物的方法，使腹腔內(nèi)容物長(zhǎng)時(shí)間、完全浸泡在高濃度藥液中，大大提高藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，從而提高療效，減少腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移;同時(shí)，化療藥物持續(xù)地通過門靜脈入肝，肝臟代謝后僅有小部分藥物經(jīng)肝靜脈入體循環(huán)，周圍血藥濃度降低，有利于減少全身毒副作用。目前大量研究證實(shí)〔7，8〕，腹腔化療對(duì)晚期胃腸道腫瘤患者的療效及生存質(zhì)量，明顯優(yōu)于靜脈化療。本研究中腹腔組生存質(zhì)量評(píng)分顯著高于靜脈組，也說明了腹腔化療的價(jià)值，但腹腔組KPS好轉(zhuǎn)率與靜脈組未顯示顯著差異。筆者認(rèn)為可能與本研究選取老年患者有關(guān)。老年患者本身存在免疫功能缺陷，自體免疫功能相對(duì)較弱，抵抗力低下，致使療效較差。研究表明，人體的免疫功能與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展有著密切的關(guān)系〔9〕。這為腫瘤治療提供了新思路，并隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)的發(fā)展日益受到重視。

IL-2是體內(nèi)最為重要的細(xì)胞因子，在免疫應(yīng)答、免疫調(diào)節(jié)中起重要作用。筆者將其作為生物免疫調(diào)節(jié)劑注入腹腔內(nèi)，結(jié)果表明，腹腔免疫化療能有效減少毒副反應(yīng)，改善整體生存質(zhì)量。其機(jī)制可能為：IL-2用于腹腔化療能增強(qiáng)化療藥物的抗腫瘤免疫活性，并提高機(jī)體對(duì)毒副作用的耐受性，改善宿主的免疫力;同時(shí)，能殺傷化療后殘存的腫瘤細(xì)胞，減少腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移〔10〕。因此，筆者認(rèn)為相比靜脈化療和單純腹腔化療，腹腔免疫化療能有效提高持久抗腫瘤免疫能力，減少毒副反應(yīng)，改善生存質(zhì)量，更適用于老年胃腸道腫瘤患者。

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