殷 俊 陳 磊 翟國(guó)鎖 朱少鋒 (泰興市中醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 泰興 225400)

高血壓腦出血(HICH)是非外傷性的腦實(shí)質(zhì)出血，血腫形成后對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有直接損害，并且血腫代謝產(chǎn)物還可引起繼發(fā)性損害。腦水腫是HICH后繼發(fā)性損害的關(guān)鍵因素，其形成多由早期血腫占位效應(yīng)引發(fā)周?chē)X組織微循環(huán)改變以及凝血塊回縮和血漿蛋白滲出改變周?chē)z體滲透壓引起，術(shù)后多表現(xiàn)為遲發(fā)性腦水腫。近年來(lái)，HICH發(fā)病率逐漸升高，病死率高達(dá)52%，80%生存者殘留不同程度殘疾〔1，2〕，而腦水腫即是 HICH患者術(shù)后高致殘率和病死率的重要原因。為此筆者探討了348例HICH微創(chuàng)術(shù)后腦水腫形成的相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2000年1月至2011年12月，我院收治的HICH患者348例，均符合第4屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間＜48 h;②入院時(shí)血壓＞140/90 mmHg或有明確的高血壓史;③住院過(guò)程中行微創(chuàng)手術(shù);④手術(shù)前后行2次頭部CT檢查;⑤住院過(guò)程血壓記錄齊全。并排除罹患嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及住院期間未進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療患者。其中，男196例，女152例;年齡34～92歲，平均64.2歲;出血部位：基底節(jié)區(qū)143例，丘腦67例，腦干23例，腦葉69例，小腦46例。腦水腫轉(zhuǎn)歸按照吸收和擴(kuò)大分組，吸收組表示治療后未發(fā)生腦水腫，擴(kuò)大組則表示治療后發(fā)生腦水腫。其中吸收組198例，擴(kuò)大組150例。

1.2 方法 收集患者的人口學(xué)及病史資料：包括性別、年齡、住院天數(shù)、高血壓發(fā)病年數(shù);實(shí)驗(yàn)室檢查資料，包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、纖維蛋白原(Fib)、入院隨機(jī)指血糖(PG);手術(shù)相關(guān)資料：包括術(shù)前格拉斯哥(GCS)評(píng)分、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、血腫量、中線移位數(shù)、瞳孔異常情況。

測(cè)量方法：規(guī)定入院后及手術(shù)后行頭部CT檢查。采用16排螺旋CT掃描，掃描層寬為0.8 cm。影像資料由對(duì)本研究的設(shè)計(jì)、病例資料均不知情的2名臨床醫(yī)師和1名影像科醫(yī)師判讀。3名醫(yī)師利用自帶軟件(Dicom軟件)和校正的島田氏公式單獨(dú)計(jì)算入選患者血腫和血腫水腫復(fù)合體大小，偏差大于10%者重復(fù)測(cè)量計(jì)算，取其平均值。

計(jì)算方法：血腫或者血腫與水腫復(fù)合物體積均按校正的多田公式計(jì)算：π/6長(zhǎng)軸×短軸×出血層面或水腫層面高度×0.4;水腫量=血腫水腫復(fù)合體量－血腫量;平均水腫變化速度(VE)=兩次水腫量的差值÷原水腫量÷天數(shù)。說(shuō)明：差值即第一次數(shù)據(jù)減去第二次數(shù)據(jù)的差。正值表示吸收，負(fù)值則表示擴(kuò)大(形成)。

實(shí)驗(yàn)室檢查方法：收集患者每日血壓監(jiān)測(cè)情況，記錄0時(shí)、8時(shí)、16時(shí)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血壓;入院前和術(shù)后當(dāng)日測(cè)量并記錄Fib、PG;術(shù)前觀察和記錄患者瞳孔情況，進(jìn)行GCS評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以s表示，結(jié)果比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);相關(guān)分析采用多因素非條件Logistic回歸模型進(jìn)行逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 HICH患者微創(chuàng)術(shù)后腦水腫單因素分析 見(jiàn)表1。年齡、性別、出血部位、Fib及PG與術(shù)后腦水腫無(wú)明顯相關(guān)(均P＞0.05);術(shù)前瞳孔異常情況、住院天數(shù)、高血壓發(fā)病年數(shù)、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前血腫量、腦中線結(jié)構(gòu)移位程度、DBP、SBP及術(shù)前GCS評(píng)分是術(shù)后腦水腫相關(guān)因素(均P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 各項(xiàng)因素對(duì)HICH微創(chuàng)術(shù)后患者腦水腫影響因素單因素分析(n)

2.2 HICH患者微創(chuàng)術(shù)后腦水腫多因素分析 對(duì)上述9個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)高血壓發(fā)病年數(shù)(P=0.001，B=2.115)、舒張壓(P=0.021，B=1.893)和發(fā)病至手術(shù)時(shí)間(P=0.013，B=2.074)及術(shù)前 GCS評(píng)分(P=0.004，B=2.101)是術(shù)后腦水腫相對(duì)危險(xiǎn)度較高的獨(dú)立因素。

表2 各項(xiàng)因素對(duì)HICH微創(chuàng)術(shù)后患者腦水腫影響因素單因素分析(s)

表2 各項(xiàng)因素對(duì)HICH微創(chuàng)術(shù)后患者腦水腫影響因素單因素分析(s)

臨床因素 腦水腫轉(zhuǎn)歸吸收(n=198)擴(kuò)大(n=150)P值21.73±2.61 27.11±3.95 ＜0.05高血壓發(fā)病年數(shù)(年)11.38±3.59 20.78±3.62 ＜0.05發(fā)病至手術(shù)時(shí)間(h)5.09±1.51 10.65±1.22 ＜0.05術(shù)前血腫量(ml)25.21±16.18 34.37±25.28 ＜0.05中線移位(mm)6.72±1.49 10.77±1.89 ＜0.05 SBP(mmHg)165.30±27.63 188.88±22.04 ＜0.05 DBP(mmHg)103.42±10.25 117.50±13.61 ＜0.05術(shù)前GCS分 10.14±3.49 15.85±3.40 ＜0.05 Fib(g/L)2.85±0.88 2.91±0.99 ＞0.05 BG(mmol/L)住院天數(shù)(d)6.42±1.96 6.65±2.04 ＞0.05

3 討論

目前，已有許多文獻(xiàn)探討了HICH早期出現(xiàn)腦水腫的可能原因和形成機(jī)制，多因患者有高血壓病史及微小動(dòng)脈病變，在基底節(jié)區(qū)豆紋動(dòng)脈、丘腦穿通動(dòng)脈等部位容易破裂出血，出血后形成血腫，并且因?yàn)閿D壓造成的微循環(huán)障礙在血腫周?chē)l(fā)缺血缺氧，繼而形成腦水腫〔3～6〕。腦水腫作為HICH繼發(fā)性損害的重要事件，通常經(jīng)歷3個(gè)階段：超早期(6 h內(nèi))的腦水腫是由于流體靜壓力和血凝塊回縮引起;第2階段(2 d內(nèi))的腦水腫則是凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)和凝血酶的作用;第3階段(3 d及以上)的腦水腫是紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白釋放的結(jié)果〔7，8〕。在發(fā)病之后及時(shí)采取清理血腫，控制血壓和顱內(nèi)壓等措施成為控制病情的主要方法。清理血腫的方法目前有內(nèi)科藥物治療和外科手術(shù)治療。外科手術(shù)包括開(kāi)顱術(shù)、微骨窗開(kāi)顱術(shù)、定向血腫穿刺抽吸術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，除了開(kāi)顱術(shù)，其他方法都屬于微創(chuàng)手術(shù)。

HICH的病死率和致殘率都很高，手術(shù)的效果就要依據(jù)血腫清除效果和術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況進(jìn)行判斷。HICH術(shù)后持續(xù)性腦水腫作為術(shù)后病程延長(zhǎng)、病情加重乃至導(dǎo)致死亡的重要因素，研究其相關(guān)的影響因素至關(guān)重要。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前瞳孔擴(kuò)大、住院天數(shù)長(zhǎng)、高血壓發(fā)病年數(shù)多、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前血腫量大、腦中線結(jié)構(gòu)移位程度大、舒張壓和收縮壓控制不佳及術(shù)前GCS評(píng)分高是術(shù)后腦水腫的危險(xiǎn)因素。

術(shù)前瞳孔擴(kuò)大說(shuō)明血腫壓迫時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，血腫清除后，腦組織解除受壓，導(dǎo)致大量血液局部灌注，大量液體進(jìn)入組織間隙，加劇腦水腫的程度。研究發(fā)現(xiàn)，病程進(jìn)展到10～20 d認(rèn)為是水腫加劇的危險(xiǎn)因素〔9〕。長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腦小動(dòng)脈壁容易發(fā)生脂肪變性，形成粥樣斑塊，甚至出現(xiàn)纖維樣變性和形成微小動(dòng)脈瘤，容易出血也容易形成水腫。Arima等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)，腦水腫的形成與血腫量的大小有關(guān)，存在出血越多，形成的腦水腫越重的情況。國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腦出血后越早手術(shù)，腦水腫持續(xù)時(shí)間有越短的趨勢(shì)，且長(zhǎng)期腦水腫的發(fā)生率也越低〔11〕。此外，舒張壓及收縮壓控制不良可以增加術(shù)后水腫的風(fēng)險(xiǎn)。血壓水平控制不好容易造成機(jī)械損傷并且影響動(dòng)脈壁回縮，增高毛細(xì)血管內(nèi)壓，提高血管通透性從而加重水腫〔12〕。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

手術(shù)治療在一定程度上減少了腦水腫的發(fā)生，因而了解微創(chuàng)術(shù)后腦水腫的影響因素，制定積極的防治策略，有利于患者恢復(fù)。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，高血壓發(fā)病年數(shù)、舒張壓和發(fā)病至手術(shù)時(shí)間及術(shù)前GCS評(píng)分是術(shù)后腦水腫相對(duì)危險(xiǎn)度較高的獨(dú)立因素。因此，術(shù)前要盡早進(jìn)行HICH的治療，術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者的癥狀和體征，積極進(jìn)行血壓控制，及時(shí)進(jìn)行脫水、降顱內(nèi)壓及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理，才能改善患者預(yù)后。

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