鐘武裝 肖麗萍 蔡敏捷 (廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院干部病房二科，廣東 廣州 510010)

老年胃癌患者由于存在腫瘤消耗、飲食攝入減少、基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況較差、術(shù)后禁食及手術(shù)創(chuàng)傷等原因?qū)е聶C(jī)體處于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良及高分解代謝狀態(tài)〔1〕，直接影響患者傷口愈合;免疫功能處于受抑制狀態(tài)，不僅延長(zhǎng)患者恢復(fù)時(shí)間，而且容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，影響老年胃癌患者術(shù)后。因此，術(shù)后采用營(yíng)養(yǎng)支持改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)已成為共識(shí)。然而，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是腸外營(yíng)養(yǎng)仍存在爭(zhēng)議。本文對(duì)老年胃癌患者術(shù)后分別采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及腸外營(yíng)養(yǎng)，比較兩種營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)胃癌術(shù)后免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2009年1月至2012年1月我院收治的老年胃癌患者64例，男38例，女26例，平均年齡(67.5±5.8)歲。以上患者入院后明確診斷為胃癌，無(wú)合并心肺功能、肝腎功能及內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，具備手術(shù)條件，行胃癌根治術(shù)。將以上患者隨機(jī)均分為兩組，其中早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(EEN組)32例，男18例，女14例，平均年齡(68.2±6.4)歲;腸外營(yíng)養(yǎng)組(PN組)患者32例，男20例，女12例，平均年齡(67.1±5.0)歲。兩組患者性別、平均年齡、體重指數(shù)、病情等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 營(yíng)養(yǎng)方案 兩組患者均行胃癌根治術(shù)，并根據(jù)不同組別采用不同營(yíng)養(yǎng)支持方式。

EEN組：術(shù)前將營(yíng)養(yǎng)管插入胃管并用4號(hào)線固定。術(shù)中通過(guò)胃管將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腸吻合口的遠(yuǎn)端并固定。術(shù)后第1天注入等滲鹽水250 ml，并觀察患者血流動(dòng)力學(xué)狀況。若情況穩(wěn)定，無(wú)腹痛、腹脹，則開(kāi)始輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液(能全素，荷蘭紐迪希亞，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20040077)。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)液泵控制滴入速度，起始滴速維持在50 ml/h，并觀察患者有無(wú)不良反應(yīng);若患者無(wú)不適可于次日逐漸提高滴速至100～120 ml/h。術(shù)后第2天輸注總量為500 ml左右，術(shù)后第3天增加至1 000 ml，此后可增加至2 000 ml左右。待患者可經(jīng)口進(jìn)食后逐漸降低營(yíng)養(yǎng)液輸注量，保證每日攝入熱量不低于25 kJ/kg。若有液體或能量輸入不足，通過(guò)靜脈補(bǔ)充。

PN組：術(shù)前選擇頸內(nèi)靜脈置入營(yíng)養(yǎng)管。術(shù)后第2天開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)液成分包括與EEN組等氮等熱量的復(fù)方氨基酸，脂肪乳，葡萄糖，水溶性維生素，脂溶性維生素，微量元素，維生素K，胰島素。每日營(yíng)養(yǎng)液總輸入量在3 L左右。兩組患者共營(yíng)養(yǎng)支持7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前1 d，術(shù)后1 d及術(shù)后第14天檢測(cè)如下指標(biāo)：(1)細(xì)胞免疫：包括 CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+，NK細(xì)胞。(2)體液免疫：包括 IgA，IgG，IgM。(3)腫瘤標(biāo)志物：包括 CEA，CA125，CA19-9。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以s表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者細(xì)胞免疫檢測(cè)結(jié)果比較 兩組患者術(shù)后第1天細(xì)胞免疫水平較術(shù)前有所下降，于術(shù)后第14天恢復(fù)。兩組患者在術(shù)前及術(shù)后第1天細(xì)胞免疫水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。EEN 組術(shù)后第 14天 CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+，NK細(xì)胞水平均明顯高于PN組(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者體液免疫檢測(cè)結(jié)果比較 兩組患者術(shù)后第1天體液檢測(cè)結(jié)果較術(shù)前呈下降趨勢(shì)，并于術(shù)后第14天恢復(fù)。兩組患者在術(shù)前與術(shù)后第1天體液免疫檢測(cè)結(jié)果無(wú)明顯差異(P＞0.05)。EEN組術(shù)后第14天IgA，IgM、IgG水平均明顯高于PN組(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果比較 兩組患者術(shù)后腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果較術(shù)前呈下降趨勢(shì)。EEN組與PN組在術(shù)前及術(shù)后第1天腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后第14天時(shí)EEN組腫瘤標(biāo)志物水平明顯低于PN組(P＜0.01)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者細(xì)胞免疫檢測(cè)結(jié)果( s，n=32，%)

表1 兩組患者細(xì)胞免疫檢測(cè)結(jié)果( s，n=32，%)

與EEN組同一時(shí)點(diǎn)比較：1)P＜0.01;下表同

檢測(cè)指標(biāo) EEN組術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第14天PN組術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第14天CD3+ 52.9±5.4 51.3±4.8 64.7±6.9 52.7±5.6 51.8±4.6 53.6±6.11)CD4+ 35.8±6.4 28.4±7.0 47.2±6.1 36.0±7.0 27.9±6.2 35.7±5.31)CD8+ 30.2±4.1 30.5±3.8 34.9±2.8 30.3±4.7 30.7±4.0 31.2±5.01)CD4+/CD8+ 1.02±0.16 0.75±0.16 1.73±0.42 1.05±0.50 0.72±0.43 1.04±0.541)NK細(xì)胞 16.05±6.13 11.31±5.88 15.69±6.40 16.10±5.73 11.24±6.01 11.65±5.421)

表2 兩組患者體液免疫檢測(cè)結(jié)果(s，n=32，g/L)

表2 兩組患者體液免疫檢測(cè)結(jié)果(s，n=32，g/L)

檢測(cè)指標(biāo) EEN組術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第14天PN組)術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第14天IgA 1.60±0.66 1.45±0.53 2.48±0.51 1.68±0.68 1.42±0.64 2.08±0.421)IgM 0.99±0.40 0.89±0.36 1.24±0.31 0.98±0.43 0.87±0.42 0.89±0.341)IgG 12.05±3.18 10.60±3.05 11.82±2.81 11.98±3.24 10.62±3.25 10.12±2.041)

表3 兩組患者腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果對(duì)比( s，n=32)

表3 兩組患者腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果對(duì)比( s，n=32)

檢測(cè)指標(biāo) EEN組術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第14天PN組術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第14天CEA(ng/ml)42.5±17.4 40.1±18.5 13.1±8.4 42.8±16.9 39.5±17.6 22.6±7.91)CA125(IU/ml)65.8±20.9 63.6±19.8 23.5±7.2 66.4±22.7 62.7±19.0 39.6±8.81)CA19-9(IU/ml)86.4±27.1 79.4±22.1 21.5±8.2 85.9±26.5 78.6±25.3 41.8±10.01)

3 討論

胃癌屬于消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病人群多在50～80歲之間，以老年人較為常見(jiàn)。治療本病最主要的方法是采用胃癌根治術(shù)。然而，由于胃癌患者術(shù)前多存在飲食攝入減少，疾病消耗，且患者多為老年人，自身常存在營(yíng)養(yǎng)不良，加之手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁食等因素，術(shù)后機(jī)體處在高代謝狀態(tài)，使原存在的營(yíng)養(yǎng)不良狀況加重，導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)傷愈合緩慢，容易合并感染或器官衰竭等〔2〕，影響患者預(yù)后。胃癌術(shù)后采用營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體免疫力以改善預(yù)后已成為現(xiàn)今胃癌治療的共識(shí)〔3，4〕。

現(xiàn)今營(yíng)養(yǎng)支持方法主要包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)兩種。腸外營(yíng)養(yǎng)曾作為臨床常用的營(yíng)養(yǎng)支持方式，但存在較大弊端。缺點(diǎn)在于：(1)需選擇鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置入營(yíng)養(yǎng)管，在穿刺及輸注營(yíng)養(yǎng)液過(guò)程中增加感染風(fēng)險(xiǎn)〔5〕。(2)長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)使腸道缺少食物刺激，腸道缺乏消化運(yùn)動(dòng)，引起腸黏膜萎縮，屏障功能減退，菌群失調(diào)，增加了因細(xì)菌移位引起的腸源性感染的風(fēng)險(xiǎn);而缺少食物刺激同時(shí)導(dǎo)致膽囊收縮素分泌量降低，繼而引發(fā)肝臟功能損害〔6〕。(3)腸外營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用較高，增加患者負(fù)擔(dān)。

近年來(lái)研究結(jié)果表明，胃腸功能在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)即可恢復(fù)〔7〕。因此，術(shù)后早期(24 h)內(nèi)即可對(duì)患者采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。此外，Peter等〔8〕研究表明采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，維持腸道黏膜屏障完整性，降低腸源性感染風(fēng)險(xiǎn)。Shastri等〔9〕研究認(rèn)為，采用在胃腸吻合口處放置營(yíng)養(yǎng)管并未影響術(shù)后并發(fā)癥及病死率。這些研究結(jié)果均為老年胃癌患者術(shù)后采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持提供了理論依據(jù)。

Yoshida等〔10〕研究認(rèn)為腫瘤患者可因營(yíng)養(yǎng)不良及手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致免疫功能受抑制本文結(jié)果與之相符。細(xì)胞免疫中，T淋巴細(xì)胞亞群比例的穩(wěn)定性可反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能狀況，而NK細(xì)胞對(duì)靶細(xì)胞具有殺傷作用，同時(shí)調(diào)節(jié)免疫功能。因此，本研究認(rèn)為，EEN較PN可更好改善胃癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后免疫功能恢復(fù)。同時(shí)，腫瘤標(biāo)志物的降低也提示采用EEN可更好改善胃癌患者預(yù)后，提高患者機(jī)體抵抗腫瘤能力。

筆者總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，由于老年胃癌患者術(shù)后腸道多存在水腫，早期腸道功能較差，因此，在輸注營(yíng)養(yǎng)液之注入生理鹽水，以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，并觀察患者有無(wú)不適，當(dāng)確認(rèn)患者腸道功能恢復(fù)時(shí)再輸注營(yíng)養(yǎng)液，并循序漸進(jìn)，營(yíng)養(yǎng)液輸注量應(yīng)由少逐漸增加，輸注速度由低速開(kāi)始調(diào)整增加，注意保持營(yíng)養(yǎng)液溫度。

綜上所述，采用EEN可改善老年胃癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)細(xì)胞免疫功能恢復(fù)，提高機(jī)體對(duì)抗腫瘤的能力，可作為胃癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的首選方式。

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