李小華 熊雙宜 曾 輝 (武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北 武漢 430071)

基底節(jié)區(qū)腦出血患者采用內(nèi)科治療較為常見(jiàn)。微創(chuàng)穿刺引流技術(shù)也在治療中有所應(yīng)用。本研究旨在對(duì)比微創(chuàng)穿刺血腫術(shù)和內(nèi)科保守治療對(duì)基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月至2012年2月我院基底節(jié)區(qū)腦出血患者118例。其中男52例，女66例;年齡36～72歲?；颊叩难[體積15～30 ml。按照治療方法不同分為治療組和對(duì)照組各59例，性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①診斷符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)為基底節(jié)區(qū)腦出血患者;②出血量25～40 ml;③癱瘓肢體的肌力為0～3級(jí);④出血時(shí)間均＞72 h;⑤格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)分＞8分;⑥經(jīng)家屬或本人同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①明確診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形合并出血者;②存在顱內(nèi)感染或全身嚴(yán)重感染者;③有過(guò)同側(cè)腦卒中病史，并發(fā)肢體功能障礙者;④合并嚴(yán)重心、肝、腎等嚴(yán)重疾病者;⑤凝血機(jī)制障礙者;⑥可能依從性不好者。

1.4 治療方法 對(duì)照組:根據(jù)病情應(yīng)用20%甘露醇120～250 ml，每次間隔10 h(腎功能障礙者應(yīng)用甘油果糖替代甘露醇);積極控制血壓，防治各種并發(fā)癥，防止水、電解質(zhì)紊亂;支持營(yíng)養(yǎng)治療。一旦病情穩(wěn)定，予以正規(guī)康復(fù)治療，出院后囑其加強(qiáng)功能鍛煉，定期復(fù)診。治療組:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予微創(chuàng)穿刺治療。依據(jù)患者頭顱CT片準(zhǔn)確定位，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的穿刺針，局麻下操作。在電鉆驅(qū)動(dòng)下將穿刺針刺入血腫處，緩慢抽取血腫液體部分，注意顱內(nèi)壓變化，用生理鹽水反復(fù)等量置換沖洗液，直至沖出液顏色變淡。一旦治療中有新鮮出血，采用腎上腺素+生理鹽水反復(fù)沖洗，待無(wú)新鮮出血12 h后再向血腫內(nèi)注入尿激酶，期間密切觀察患者病情變化。隨訪1年。

1.5 治療效果 依據(jù)《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》〔1〕分為:基本治愈:神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NDS)減少90% ～100%;顯著好轉(zhuǎn):NDS評(píng)分減少45% ～89%;進(jìn)步:NDS評(píng)分減少20% ～44%;無(wú)效:NDS評(píng)分減少低于20%、惡化、死亡?？傆行榛局斡?顯著好轉(zhuǎn)。

1.6 生活質(zhì)量評(píng)分 ①日常生活活動(dòng)(ADL)評(píng)分:選用Barthel指數(shù)計(jì)分法(BI)，采用進(jìn)食、如廁、洗澡、穿衣、上樓梯、活動(dòng)(步行)、轉(zhuǎn)移(床-椅)、排便控制等10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～15分?？偡譃?00分，＞60分為良，41～60分為中，≤40分為差。②卡氏評(píng)分(KPS)活動(dòng)指數(shù):KPS常用來(lái)表示患者的機(jī)能狀態(tài)，是評(píng)價(jià)日常生活和工作能力的基礎(chǔ)指標(biāo)，91～100分患者處于適應(yīng)正常生活的功能狀態(tài);81～90分為生活自理級(jí)(非依賴級(jí))，61～80分為生活半自理級(jí)(半依賴級(jí));60分以下為生活需要?jiǎng)e人幫助級(jí)(依賴級(jí))。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件，計(jì)量資料以s表示，采用方差分析，兩獨(dú)立樣本均數(shù)間的比較行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料用非參數(shù)檢驗(yàn)和Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果的比較 治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組NDS的比較 與治療前比較，治療組治療后3個(gè)月、1年的NDS降低顯著(P均＜0.01)。與對(duì)照組比較，治療組治療后3個(gè)月、1年的NDS均降低顯著(P均＜0.01)。見(jiàn)表2。

表1 兩組治療效果的比較〔n(%)，n=59〕

表2 兩組NDS的比較( s，n=59)

表2 兩組NDS的比較( s，n=59)

與同組治療前比較:1)P＜0.01

組別 治療前 治療后3個(gè)月 治療后1年治療組 35.6±5.3 17.4±2.31) 10.6±1.61)2.035/＞0.05 8.954/＜0.01 10.547/＜0.01對(duì)照組 36.0±8.7 34.7±7.1 28.1±5.0 t/P值

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 與治療前比較，治療組治療后3個(gè)月、1年的ADL評(píng)分、KPS活動(dòng)指數(shù)均明顯升高(P均＜0.01)。與對(duì)照組比較，治療組治療后3個(gè)月、1年的ADL評(píng)分、KPS活動(dòng)指數(shù)均顯著升高(P均＜0.01)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組病死率情況 1年后統(tǒng)計(jì)，治療組無(wú)死亡病例，對(duì)照組死亡3例，兩組無(wú)明顯差異(χ2=1.254，P＞0.05)。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較(n=59，s)

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較(n=59，s)

與同組治療前比較:1)P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較:2)P＜0.01

ADL KPS治療組 治療前組別20.4±2.3 42.0±4.5治療后3個(gè)月 60.1±11.41)2) 70.1±13.71)2)治療后1年 82.9±20.61)2) 94.7±13.41)2)對(duì)照組 治療前 22.1±4.6 40.6±4.6治療后3個(gè)月 30.5±8.7 47.6±8.0治療后1年44.8±4.6 70.2±11.6

3 討論

基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血最常見(jiàn)的部位，血腫破壞基底節(jié)區(qū)神經(jīng)核團(tuán)，嚴(yán)重者易出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙，甚至死亡。對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療是為了止血，另一方面是為了清除血腫，緩解腦受壓，降低其顱內(nèi)壓力〔2，3〕。研究證明〔4～7〕，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血可以取得較好的預(yù)后，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，避免了顱骨修補(bǔ)等損傷，且操作方便簡(jiǎn)單。再出血是直接影響微創(chuàng)手術(shù)效果、預(yù)后的主要原因。術(shù)中及術(shù)后均有可能再出血，手術(shù)時(shí)間、血壓波動(dòng)、抽吸過(guò)量、手術(shù)手法均是影響再出血的因素。避免抽吸過(guò)快及沖洗時(shí)壓力過(guò)大，應(yīng)用腎上腺素生理鹽水反復(fù)沖洗可避免或降低出血量，必要時(shí)應(yīng)用全身止血藥。

基底節(jié)區(qū)腦出血患者，除因血腫急性膨脹引起腦病和機(jī)械壓迫導(dǎo)致局部微血管缺血性痙攣、梗阻、壞死等，會(huì)出現(xiàn)血塊分解產(chǎn)物、凝血酶等損害作用，使血腫周圍腦組織水腫、變性。有學(xué)者指出，血腫形成30 min內(nèi)其周圍的腦實(shí)質(zhì)會(huì)出現(xiàn)海綿樣變，6 h后開(kāi)始實(shí)質(zhì)性壞死〔8〕。隨著時(shí)間的推移，壞死層、血管外出血層、海綿層開(kāi)始擴(kuò)展。有研究提出采用超早期微創(chuàng)治療，但早期型手術(shù)，再出血較多，死亡率也會(huì)有所增加。另有報(bào)道指出〔9〕，3 d后手術(shù)可減少再出血，但對(duì)患者腦功能的恢復(fù)不利，致殘率加大。本研究提示微創(chuàng)穿刺可明顯降低基底節(jié)區(qū)腦出血。

另外，微創(chuàng)穿刺可在短時(shí)間內(nèi)清除部分或大部分血腫，減輕對(duì)周圍腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，改善腦脊液循環(huán)，使受壓而未破壞的神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)功能，擴(kuò)張的腦室及時(shí)復(fù)位，改善局部血液循環(huán)和腦脊液循環(huán)，最大程度地保護(hù)神經(jīng)功能〔10～13〕。綜上，微創(chuàng)穿刺治療基底節(jié)區(qū)腦出血?jiǎng)?chuàng)傷小，療效肯定，操作簡(jiǎn)便，可顯著改善患者預(yù)后。

1 全國(guó)第五屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2000;33(4):252-4.

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