李 娟，余祖江，闞全程

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科 鄭州 450052

膽管支氣管瘺是膽道系統(tǒng)與支氣管樹之間的病理性交通，是肝膽疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，病因眾多，臨床上較少見，且極易漏診誤診[1-4]?，F(xiàn)將鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的多因素致膽管支氣管瘺1例報道如下。

1 病例資料

患者，男，66歲。2008年體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性，病毒量高(具體不詳)，肝功能正常，B超示肝膽胰脾無異常，無不適，當(dāng)?shù)亟o予“阿德福韋酯”抗病毒治療，治療8個月后病毒轉(zhuǎn)陰，后未定期復(fù)查。2011年8月10日因腰椎間盤脫出于外院行術(shù)前CT檢查，結(jié)果示肝占位(7 cm×6 cm)，AFP正常，HBV-DNA 3.02×103IU/mL，HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性。后于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行肝占位穿刺病理，結(jié)果示G1/S2-3(未取檢到腫瘤細(xì)胞)。遂于武漢同濟醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)；術(shù)前肝臟MR灌注掃描及CT肝臟門脈成像均考慮肝右葉結(jié)節(jié)性肝癌，肝硬化，肝門靜脈主干及其左右分支未見明顯充盈缺損；術(shù)前評估Child分級A級，T2N0M0, BCLC A期；吲哚氰氯15 min滯留率為7.5%；肺功能檢查示最大通氣量82%；胃鏡示慢性糜爛性胃炎(Ⅱ)，反流性食管炎(B級)。2011年9月9日行腹腔鏡術(shù)(擬行腫瘤微波固化治療)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝左右葉均萎縮明顯(至橫膈下)，B超不易定位腫瘤，遂又中轉(zhuǎn)至開腹手術(shù)，開腹術(shù)中游離肝臟困難，腫瘤無法切除，遂行B超下微波固化治療。術(shù)后2個月復(fù)查CT示腫瘤較術(shù)前略增大，于2011年11月15日在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行介入下肝動脈化療栓塞(TACE)治療并術(shù)后“索拉非尼”口服(400 mg，2次/d)。2011年1月16日出現(xiàn)咳嗽，咳大量黃膿綠痰，體溫正常，CT示肺部感染，多次痰培養(yǎng)無細(xì)菌生長，G實驗、GM實驗均陰性，考慮“綠膿桿菌”感染，應(yīng)用“左氧氟沙星、頭孢他啶”等抗生素治療，補充營養(yǎng)(靜脈高營養(yǎng))及對癥治療,效果差，肺部感染逐漸加重并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.5 ℃，仍咳大量黃膿綠痰，每天達100 mL。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查示：痰涂片鏡下見較多中性粒細(xì)胞和壞死細(xì)胞輪廓，少量鱗狀上皮細(xì)胞、吞噬細(xì)胞。行磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查(圖1)示：胸腹腔異常信號影，(膽管)胸腹腔瘺不除外，胸腹腔積液并炎性粘連；肝右葉近肝頂部團塊狀異常信號影，肝右后葉結(jié)節(jié)狀病變。結(jié)合臨床及螺旋CT，考慮“膽管支氣管瘺”，行纖維支氣管鏡下肺泡盥洗治療，應(yīng)用“替考拉寧、頭孢哌酮舒巴坦針”等抗感染并化痰、止咳及對癥支持治療半個月后，咳嗽咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫持續(xù)正常，肺部炎癥明顯吸收，病情穩(wěn)定出院。院外繼續(xù)抗病毒及抗腫瘤治療。2012年10月再次來鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行第二次TACE術(shù)，手術(shù)順利，但術(shù)后再次出現(xiàn)肺部感染，咳嗽，咳大量黃膿綠痰，仍考慮“膽管支氣管瘺”，繼續(xù)原方案治療，病情亦明顯好轉(zhuǎn)。

圖1 2012年4月22日MRCP圖像

2 討論

膽管支氣管瘺病因眾多，肝或肺包蟲病、阿米巴肝膿腫、細(xì)菌性肝膿腫、膈下膿腫、肝臟腫瘤及膽道結(jié)石均是重要原發(fā)病。隨著現(xiàn)代醫(yī)療干預(yù)手段的增加，醫(yī)源性膽管支氣管瘺也逐漸增多。臨床單純診斷膽管支氣管瘺有賴于“膽汁樣”痰，痰液膽紅素測定確定含有膽汁成分，診斷即確立。診斷一旦確立，需迅速做出醫(yī)療決策，包括氧氣吸入、營養(yǎng)支持、抗生素治療、原發(fā)病治療等，但病情容易反復(fù)[5-8]。

分析此患者發(fā)生膽管支氣管瘺的原因有以下幾點：①腫瘤的位置靠近肝頂部。②包膜完整性被破壞?；颊咴缙跒閱伟l(fā)的巨大肝癌，直徑約8 cm，包膜完整，術(shù)前評估殘肝體積小，不是手術(shù)和微波固化治療的適應(yīng)證，而該患者卻接受了腹腔鏡下微波固化治療，因肝臟剝離困難，又中轉(zhuǎn)開腹行B超定位下微波固化治療。整個手術(shù)創(chuàng)傷大，破壞了肝癌包膜的完整性，造成腫瘤播散。③DSA下行TACE術(shù)并注射大劑量碘油，易造成大量腫瘤細(xì)胞的液化壞死，同時正常肝組織也壞死，加之腫瘤的包膜不完整，壞死物容易侵犯癌旁組織，而肝癌在肝頂部，容易侵犯膈肌達支氣管。以上3個因素是該患者發(fā)生“膽管支氣管瘺”的主要原因。

造成早期漏診的原因分析如下：①該病臨床上較少見，醫(yī)生對該病認(rèn)識不深。②患者不是典型的“膽汁樣”痰，而是“黃膿綠痰”，且痰涂片鏡下見較多中性粒細(xì)胞和壞死細(xì)胞輪廓，誤以為“綠膿桿菌”感染?，F(xiàn)考慮痰液性質(zhì)不典型的原因可能為，該例膽管支氣管瘺是由于腫瘤壞死物侵犯所致，且瘤體有包膜，減少了膽汁的侵犯。后期結(jié)合MRCP及時確診并及時處理，患者病情得到有效控制。

此病例提醒臨床醫(yī)生：首先，應(yīng)全面評估患者的病情，采取合適的治療方案；其次，應(yīng)加強對不典型膽管支氣管瘺的認(rèn)識，以便做到早診斷早治療。

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