梁 威，殷會詠，朱旭強(qiáng)，閆東明

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

內(nèi)窺鏡下第三腦室底造瘺術(shù)(endoscopic third ventriculostomy，ETV)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，已被廣泛應(yīng)用于梗阻性腦積水的治療[1-3]。MRI對于腦積水術(shù)后療效的評價具有重要意義，隨著MRI相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，相位對比磁共振電影成像技術(shù)(Cine PC MRI)被用于腦脊液循環(huán)的生理學(xué)研究以及腦積水的診斷[4-6]，這一技術(shù)為研究第三腦室底造瘺術(shù)后瘺口區(qū)腦脊液循環(huán)提供了技術(shù)支持。作者采用Cine PC MRI對梗阻性腦積水行第三腦室底造瘺術(shù)后造瘺口腦脊液動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行測量，并與正常中腦導(dǎo)水管對比，從而評判第三腦室底造瘺術(shù)的手術(shù)療效。

1 臨床資料

1.1一般資料2011年9月至2012年9月，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科共收治由于單純導(dǎo)水管狹窄或閉塞導(dǎo)致的梗阻性腦積水患者14例(研究組)，均行ETV治療，其中男6例，女8例；年齡1個月至54歲。健康志愿者14例(對照組)，其中男6例，女8例；2組年齡均衡。

1.2影像學(xué)檢查采用Philips Gyroscan NT 3.0 T MRI成像系統(tǒng)。所有入選對象行MRI常規(guī)掃描后再行Cine PC MRI。先采集正中矢狀位成像：TR 32.7 ms，TE 10.0 ms，翻轉(zhuǎn)角10°，F(xiàn)OV 135 mm×135 mm，層厚5 mm，矩陣256×192，流速編碼12 cm/s，相位數(shù)為9。根據(jù)矢狀位所見瘺口區(qū)及導(dǎo)水管區(qū)腦脊液流動情況確定軸位成像位置。對照組導(dǎo)水管區(qū)腦脊液定量采用軸位定位像，掃描線設(shè)定于下視丘下緣水平的垂直平面；研究組造瘺口成像位置設(shè)定于垂直瘺口區(qū)腦脊液流動方向。掃描參數(shù)：TR 28.6 ms，TE 8.0 ms，層厚 5 mm，F(xiàn)OV 135 mm×135 mm，矩陣256×192，翻轉(zhuǎn)角10°；流速編碼12 cm/s，編碼方向由上至下，每個心動周期重建20幅圖像。選擇外周門控，無相位纏繞、呼吸補償及流動補償?？倰呙钑r間20～30 min。能配合檢查者在安靜狀態(tài)、平靜呼吸下完成掃描，不能配合檢查者先采用水合氯醛給予鎮(zhèn)靜，然后再進(jìn)行掃描。研究組術(shù)后1周均予復(fù)查。

1.3ETV手術(shù)方法全麻下仰臥位，頭高15°～20°。嬰幼兒：冠狀縫前瓣狀切口，呈骨瓣。成人：冠狀縫前1～2 cm，旁開2～3 cm，鉆孔。腦室鏡專用穿刺針穿刺側(cè)腦室，成功后插入腦室鏡。電視監(jiān)視下以電子軟鏡探查膈靜脈、丘紋靜脈和脈絡(luò)叢組成“Y”狀前的室間孔，通過室間孔進(jìn)入第三腦室，在第三腦室底乳頭體及其前方無血管區(qū)造一直徑約0.6 cm瘺口，可見基底動脈，沖洗及止血后關(guān)顱(圖1)。監(jiān)測腦脊液舒張期峰最大流速(MDV)和收縮期峰最大流速(MSV)。

圖1 內(nèi)窺鏡下第三腦室底影像

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0進(jìn)行分析，應(yīng)用t檢驗比較兩組腦脊液MDV、MSV的差異，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

1.5結(jié)果研究組術(shù)前Cine PC MRI顯示側(cè)腦室及第三腦室明顯擴(kuò)大，中腦導(dǎo)水管狹窄或完全梗阻，腦脊液流速波形紊亂，無明顯雙向性，提示部分或完全梗阻(圖2)。術(shù)后1周，研究組采用Cine PC MRI分別對瘺口區(qū)及中腦導(dǎo)水管腦脊液動力學(xué)進(jìn)行檢測，結(jié)果示研究組第三腦室明顯縮小，瘺口區(qū)腦脊液流動表現(xiàn)為與對照組(圖3、4)相似的雙向性流動，此類似正弦波形圖像解釋為瘺口區(qū)腦脊液在舒張期向頭側(cè)流動，而在收縮期向足側(cè)流動。研究組腦脊液MDV為(3.86±2.08) cm/s，MSV為(3.35±1.23) cm/s；對照組腦脊液MDV為(3.58±1.39) cm/s，MSV為(3.95±1.34) cm/s；兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.632,P=0.538和t=1.246,P=0.235)。達(dá)到收縮期峰值時間研究組為(52.72±11.93) s，對照組為(46.56±10.97) s，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.235,P=0.025)。研究組瘺口區(qū)達(dá)到收縮期峰值時間較對照組滯后。

圖2 ETV前側(cè)腦室及第三腦室磁共振電影檢查顯像

圖3 ETV后1周側(cè)腦室及第三腦室磁共振電影檢查顯像

圖4 對照組中腦導(dǎo)水管開口層面腦脊液電影

2 討論

神經(jīng)內(nèi)鏡用于臨床已有近百年歷史，隨著技術(shù)的改進(jìn)以及在臨床上的廣泛開展，已被迅速普及，逐漸成為治療梗阻性腦積水首選的手術(shù)方法。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，ETV具有以下優(yōu)點[7]：創(chuàng)傷小，對顱內(nèi)組織神經(jīng)元損傷小，癲癇發(fā)生率較低[8-9]，更接近人體生理狀態(tài)，不易產(chǎn)生過度分流的情況，不會產(chǎn)生低顱壓；不留存異物，術(shù)后出血、感染的發(fā)生率低。

早期對腦脊液循環(huán)的研究主要是利用MRI的信號變化來描述，如腦室形態(tài)大小及瘺口區(qū)是否存在流空信號等，這是一種靜態(tài)研究，Cine PC MRI的出現(xiàn)為腦脊液動態(tài)化及量化研究提供了可能，其用于腦脊液循環(huán)研究已20余年，但對ETV術(shù)后瘺口區(qū)腦脊液動力學(xué)研究國內(nèi)外報道較少[10]。

該研究以研究組造瘺口腦脊液MSV、MDV及到達(dá)收縮期峰值時間3個重要腦脊液循環(huán)動力學(xué)參數(shù)與對照組健康志愿者中腦導(dǎo)水管腦脊液相應(yīng)參數(shù)進(jìn)行對比，結(jié)果顯示研究組造瘺口腦脊液MSV、MDV與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但到達(dá)峰值時間較對照組稍滯后。ETV術(shù)后研究組瘺口區(qū)腦脊液流動表現(xiàn)與對照組相似，均呈雙向性流動，說明ETV后瘺口區(qū)腦脊液動力學(xué)與正常導(dǎo)水管腦脊液動力學(xué)相似，提示ETV可以在很大程度上重建腦脊液正常生理循環(huán)，提高腦實質(zhì)順應(yīng)性。

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