戴東普，趙曉燕，王小芳

鄭州大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭州 450052

冠狀動脈造影是評價冠狀動脈狹窄性病變的“金標準”，但它不能反映冠脈血管的功能狀況，往往不能明確顯示狹窄冠脈是否與心肌缺血相關，是否與癥狀相關。冠脈中度狹窄(狹窄50%～70%)者是否該行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)或冠脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)，僅僅利用冠脈造影來評價更是存在明顯不足。血流儲備分數(shù)(fractional flow reserve, FFR)是指狹窄病變的冠狀動脈供應的心肌區(qū)域所能獲得的最大血流與同一區(qū)域在正常情況下所能獲得的最大血流之比, 該值不受血壓、心率及心肌收縮力的影響。在無冠脈狹窄時，F(xiàn)FR為1；FFR<0.75表明狹窄的冠脈僅能提供理論上的正常冠脈血供的75%，患者需行PCI或CABG[1-3]，此時至少其中一項非侵入性檢查可檢測到心肌缺血存在。FFR<0.75具有高度敏感性(88%)、特異性(100%)和預測值(100%)，準確率可達93%；FFR>0.8預測缺血的準確性達95%，此時患者可行藥物保守治療[1-3]。但是當冠狀動脈造影示中度狹窄，F(xiàn)FR處于臨界值(0.75～0.80)時，PCI治療是否有助于改善患者的預后目前尚不明確。該研究旨在探討單純左前降支近端中度狹窄(狹窄50%～70%)時治療策略的選擇。

1 對象與方法

1.1研究對象選擇2010年1月至10月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科入院行冠脈造影示單純左前降支近端中度狹窄并且FFR介于0.75～0.80的冠心病患者50例。排除標準：有心肌梗死史、CABG史、PCI史；1周內(nèi)急性冠脈綜合征患者、血管完全阻塞未再通者、原發(fā)性及繼發(fā)性心肌肥厚者、嚴重腎功能不全者、凝血機制障礙者、其他疾病預期壽命短于2 a者。PCI治療22例，藥物保守治療28例。

1.2方法患者簽署知情同意書，以標準Judkins術(shù)行冠狀動脈造影，F(xiàn)FR測定用標準方法。經(jīng)股動脈或橈動脈植入6F的無側(cè)孔指引導管至冠狀動脈口，首先向冠狀動脈內(nèi)注入硝酸甘油100～200 μg使冠狀動脈血管充分擴張，經(jīng)指引導管推送直徑0.3 mm的壓力導絲至冠脈口，校正經(jīng)指引導管測定的壓力與經(jīng)壓力導絲測定的壓力一致，然后推送壓力導絲通過左前降支近端狹窄病變處至血管遠端，保持壓力導絲頂端在血管腔中間，不接觸血管壁，經(jīng)大靜脈持續(xù)輸入腺苷(140 μg·kg-1·min-1)。通過壓力導絲測定左前降支狹窄遠端的壓力(Fd)，通過指引導管測定冠脈近端壓力(Fa)。FFR=Fd/Fa。PCI治療組在合理藥物治療的基礎上給予藥物洗脫支架(DES)植入。藥物治療組只給予藥物保守治療。

1.3觀察指標毎例患者均在治療的第1、3、6、12、18、24個月通過電話、門診、調(diào)查表進行隨訪，記錄主要不良心血管事件(心源性猝死、非致死性心肌梗死、再行PCI等)的發(fā)生情況，24個月后復查造影。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 13.0進行分析。兩組一般資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗或χ2檢驗或精確概率法，兩組主要不良心血管事件發(fā)生率的比較采用精確概率法，左前降支狹窄變化程度的比較采用兩獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料的比較PCI治療組和藥物治療組在性別構(gòu)成、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、血管狹窄率、射血分數(shù)、FFR值等方面差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2組一般資料的比較

*精確概率法。

2.2治療結(jié)果隨訪2 a，PCI治療組和藥物治療組主要不良心血管事件發(fā)生率分別為9.1% (2/22)和10.7% (3/28)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.999)；左前降支狹窄率分別降低了(9±2)%和(8±3)%，差異亦無統(tǒng)計學意義(t=0.492,P=0.025)。其中PCI治療組2 a內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死1例，冠脈造影示支架內(nèi)再狹窄，經(jīng)再次PCI緩解；1 例再次行PCI術(shù)。藥物治療組3例藥物難以控制癥狀，再次行PCI術(shù)。

3 討論

正常冠狀動脈血流從近端流向遠端時沒有能量丟失，因而整個血流傳導系統(tǒng)中壓力保持恒定，但當心外膜血管存在狹窄病變時，血流通過病變處會使部分能量轉(zhuǎn)化為熱量，表現(xiàn)為遠端壓力降低，因此冠脈內(nèi)壓力變化可反映狹窄病變對心肌灌注造成的生理影響。FFR作為一個簡單、可靠、重復性良好的生理學指標，目前已廣泛用于冠脈病變的功能學檢測，指導合理的PCI[4]。Verna等[5]的研究表明，約1/2的冠脈狹窄病變不必行PCI，并且FFR與CAG之間并不存在線性關系。DEFFER研究[6]將冠脈造影示狹窄>50%、FFR≥0.75的患者分為兩組，均給予PCI術(shù)治療，隨訪結(jié)果顯示兩組的心臟性死亡和急性心肌梗死的復合終點發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學意義。Muller等[7]對單純左前降支近端病變且FFR>0.80的患者(564例)行藥物保守治療，對FFR<0.80者(166例)行PCI治療，結(jié)果兩組5 a生存率差異無統(tǒng)計學意義，但5 a后藥物治療組血管狹窄程度明顯低于PCI治療組。但此兩項研究均未針對FFR介于0.75～0.80的患者，因此PCI時FFR閾值應定為0.75還是0.80尚待商榷。Lindstaedt等[8]將97例FFR介于0.75～0.80的中等冠狀動脈病變患者分為PCI治療組和藥物保守治療組，進行(24±16)個月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCI治療組主要不良心血管事件明顯增加。

該研究結(jié)果顯示，單純左前降支近端中度狹窄患者PCI治療后和藥物治療2 a內(nèi)主要不良心血管事件的發(fā)生率分別為9.1%和10.7%，血管狹窄率分別降低了(9±2)%和(8±3)%，差異均無統(tǒng)計學意義，說明對于單純左前降支近端中度狹窄且FFR介于0.75～0.80的患者，藥物治療與PCI治療的臨床效果無明顯差異，與Lindstaedt等[8]的研究結(jié)果相似。Courtis等[9]將109例FFR介于0.75～0.80的中度冠脈病變患者分為PCI治療組和藥物保守治療組，進行(13±7)個月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)藥物治療組主要心血管事件明顯增加，但該研究納入了21例(20%)既往心肌梗死患者，由于陳舊性心肌梗死患者存在明顯微循環(huán)阻力增加，往往難以達到心肌最大充血，因此測得的FFR會偏高，容易低估病變狹窄程度[10]?？傊?，對于單純左前降支近端中度狹窄的患者，若FFR處于臨界值0.75～0.80，可選擇藥物保守治療。

[1]Kern MJ,Lerman A,Bech JW,et al. Physiological assessment of coronary artery disease in the cardiac catheterization laboratory: a scientific statement from the American Heart Association Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Council on Clinical Cardiology[J]. Circulation, 2006,114(12):1321

[2]Kern MJ ,Samady H. Current concepts of integrated coronary physiology in the catheterization laboratory[J]. J Am Coll Cardiol, 2010, 55(3):173

[3]Park SJ, Ahn JM, Kang SJ. Paradigm shift to functional angioplasty: new insights for fractional flow reserve and intravascular ultrasound-guided percutaneous coronary intervention[J]. Circulation, 2011,124(8): 951

[4]Puymirat E, Muller O, Sharif F, et al.Fractional flow reserve:concepts, applications and use in France in 2010[J].Arch Cardiovasc Dis, 2010,103(11/12):615

[5]Verna E,Lattanzio M,Ghiringhelli S,et al.Performing versus deferring coronary angioplasty based an functional evaluation of vessel stenosis by pressure measurements:a clinical outcome study[J].J Cardiovasc Med, 2006,7(3):169

[6]Dijls NH, Van Schaardenburgh P,Manoharan G,et al.Percutaneous Coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis: 5-year follow-up of the DEFFER study[J].J Am Coll Cardiol, 2007,49(2):2105

[7]Muller O,Mangiacapra F,Ntalianis A,et al.Long-term follow-up after fractional flow reserve-guided treatment strategy in patients with an isolated proximal left anterior descending coronary artery stenosis[J].JACC Cardiovasc Interv,2011,4(11):1175

[8]Lindstaedt M,Halilcavusogullari Y, Yazar A,et al.Clinical outcome following conservative vs revascularization therapy in patients with stable coronary artery disease and borderline fractional flow reserve measurements[J].Clin Cardiol, 2010, 33(2):77

[9]Courtis J,Rodes-Cabau J,Larose E,et al.Comparison of medical treatment and coronary revascularization in patients with moderate coronary lesions and borderline fractional flow reserve measurements[J].Catheter Cardiorasc Interv, 2008, 71(4):541

[10]Tani S,Watanabe I,Kobari C,et al.Mismatch between results of myocardial fractional flow reserve (FFR) measurements and myocardial perfusion SPECT for identification of the severity of ischemia[J].Jpn Heart J,2004,45(5):867