林 松，許建中，王佰川，馬凱歌，馬秀才，邵增務(wù)#

1)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科 武漢 430022 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 鄭州 450052

膝骨性關(guān)節(jié)炎是常見病，它可累及膝任一間室，約1/3的患者早期病變可僅局限于某單一間室。手術(shù)方式主要有脛骨高位截骨、單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)與全膝置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)[1-2]。脛骨高位截骨術(shù)已逐漸被臨床摒棄[3]，而對(duì)于UKA和TKA的手術(shù)效果，報(bào)道并不完全一致。一些學(xué)者認(rèn)為UKA早期雖有較高失敗率，但在術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善、康復(fù)及并發(fā)癥等方面均優(yōu)于TKA[4-6]，尤其對(duì)單間室受累患者UKA是很好的選擇[7-10]。而贊同TKA的學(xué)者卻認(rèn)為，伴隨隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，TKA在術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、假體翻修率等方面的治療效果與UKA相似，而全膝假體有更久的使用壽命[11-13]。作者采用meta分析方法，對(duì)UKA與TKA治療老年膝單間室骨性關(guān)節(jié)炎的術(shù)后遠(yuǎn)期優(yōu)良率、翻修率以及術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行比較，以期為臨床選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索使用關(guān)鍵詞，包括膝關(guān)節(jié)成形術(shù)(knee arthroplasty)、全膝置換術(shù)(total knee replacement)、骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis)、單髁置換(unicompartmental/unicondylar knee arthroplasty)，在PubMed、EMbase、Cochrane Library、CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)文獻(xiàn)。參照PRISMA 2009 Flow Diagram[14]流程圖進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為隨機(jī)對(duì)照研究(randomized control trial，RCT)或半隨機(jī)對(duì)照研究(controlled clinical trial，CCT)。②研究對(duì)象為膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎首次接受關(guān)節(jié)置換者。③干預(yù)措施為UKA或TKA。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不全或不能從中推導(dǎo)出基本數(shù)據(jù)，無(wú)法進(jìn)行分析。②術(shù)后隨訪時(shí)間<12個(gè)月。③UKA失敗再次行全膝翻修術(shù)后的對(duì)照研究。④非骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)置換。⑤特殊人群(如從事競(jìng)技體育運(yùn)動(dòng)的患者)的關(guān)節(jié)置換。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)提取由兩名研究者嚴(yán)格按照RCT和CCT評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。試驗(yàn)包括隨機(jī)分配方法、盲法、失訪和分配隱藏4個(gè)方面，將其歸為高質(zhì)量文獻(xiàn)，以A表示；只有1項(xiàng)指標(biāo)未描述，發(fā)生相對(duì)偏倚并對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響的可能性為中等的文獻(xiàn)為質(zhì)量中等文獻(xiàn)，以B表示；有1項(xiàng)指標(biāo)不正確或未說(shuō)明、未采用，發(fā)生相對(duì)偏倚并對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響的可能性最大的文獻(xiàn)為低質(zhì)量文獻(xiàn)，以C表示。提取研究的基本信息、術(shù)后優(yōu)良率、術(shù)后翻修率、術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度，如某個(gè)作者對(duì)某一研究有多個(gè)報(bào)道，則聯(lián)系作者以確認(rèn)其數(shù)據(jù)是否來(lái)源于同一獨(dú)立樣本，并期獲得相應(yīng)未發(fā)表的陰性數(shù)據(jù)。

1.4結(jié)局指標(biāo)術(shù)后遠(yuǎn)期優(yōu)良率(以The Bristol Knee Score[15]評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定)、翻修率以及術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0.23進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩人核對(duì)輸入數(shù)據(jù)。3個(gè)指標(biāo)采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)和相應(yīng)的95%可信區(qū)間(CI)評(píng)價(jià)。各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，若P>0.05或I2<50%認(rèn)為組間無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)指標(biāo)；反之，分析并盡可能找出異質(zhì)性的原因和來(lái)源，若無(wú)法消除異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效益模型。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選結(jié)果按檢索策略初檢出相關(guān)文獻(xiàn)176篇，利用EndNote文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行去重處理后余152篇，通過(guò)閱讀標(biāo)題和文章摘要篩選出13篇，再閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入6篇文獻(xiàn)，均為英文文獻(xiàn)。 納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

2.2結(jié)局指標(biāo)分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)后遠(yuǎn)期優(yōu)良率 共有5篇文獻(xiàn)對(duì)比了術(shù)后優(yōu)良率。UKA與TKA加權(quán)定量綜合總有效數(shù)分別為170膝和171膝，術(shù)后優(yōu)良率分別為84.7%和78.3%。異質(zhì)性檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.96，P=0.92)。采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示UKA與TKA術(shù)后優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RR(95%CI)=1.07(0.97～1.18)，P=0.19。見圖1。

2.2.2 術(shù)后遠(yuǎn)期翻修率 6篇文獻(xiàn)全部納入分析該指標(biāo)。UKA與TKA加權(quán)定量綜合總有效數(shù)分別為195膝和200膝，術(shù)后翻修率分別為8.2%和4.0%。異質(zhì)性檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.79，P=0.44)。采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示UKA與TKA術(shù)后遠(yuǎn)期翻修率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RR(95%CI)=1.84(0.86～3.91)，P=0.11。見圖2。

2.2.3 術(shù)后遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)活動(dòng)度 共有5篇文獻(xiàn)納入分析。UKA與TKA加權(quán)定量綜合總有效數(shù)分別為171膝和170膝，分別有139膝和81膝術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度≥120°。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示存在異質(zhì)性，采用亞組分析合并效應(yīng)值，結(jié)果顯示UKA與TKA術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RR(95%CI)=0.36(0.26～0.50)，P<0.001，UKA優(yōu)于TKA。見圖3。

圖1 UKA和TKA術(shù)后遠(yuǎn)期優(yōu)良率的meta分析結(jié)果

圖2 UKA和TKA術(shù)后遠(yuǎn)期翻修率的meta分析結(jié)果

圖3 UKA和TKA術(shù)后遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)活動(dòng)度的meta分析結(jié)果

3 討論

對(duì)于年齡大于60歲的老人，采用UKA或TKA治療膝單間室的骨性關(guān)節(jié)炎是很好的方法[20]，但究竟首選哪種手術(shù)方式一直存在爭(zhēng)議。UKA被認(rèn)為具有切口小、出血少、疼痛輕、保存骨量、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[21]；而也有文獻(xiàn)[11-13]報(bào)道TKA假體有較好的使用壽命，術(shù)后二次翻修率明顯低于UKA。當(dāng)然對(duì)手術(shù)方式的選擇涉及很多方面,如假體設(shè)計(jì)、手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)方式的認(rèn)同及相應(yīng)操作技能的掌握、患者對(duì)術(shù)后的要求、醫(yī)療費(fèi)用的評(píng)估等。

該研究采用meta分析方法，對(duì)老年膝單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者UKA和TKA的術(shù)后遠(yuǎn)期優(yōu)良率、翻修率及關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行比較。結(jié)果顯示：①在以The Bristol Knee Score評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后優(yōu)良率方面，UKA與TKA并無(wú)明顯差異。②在術(shù)后翻修率方面，UKA并不高于TKA，這可能與假體設(shè)計(jì)及材料改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)的成熟、隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短以及手術(shù)適應(yīng)證的嚴(yán)格選擇有關(guān)。報(bào)道UKA有較高失敗率的大部分文獻(xiàn)[22-23]均為早期研究。③在術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面，由于組間存在較大異質(zhì)性，考慮異質(zhì)性可能為研究類型不同所引起，遂采用亞組分析，比較RCT與CCT，結(jié)果提示UKA術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于TKA，這與許多文獻(xiàn)[15, 19, 24]報(bào)道的結(jié)果一致。

用于meta分析最理想的研究是RCT，但在臨床工作中做到完全隨機(jī)對(duì)照以及長(zhǎng)期隨訪，尤其對(duì)于外科手術(shù)患者，存在較大難度，這使得用于分析的文獻(xiàn)的質(zhì)量和數(shù)量受到制約，使該研究結(jié)果具有一定的局限性。該meta分析所納入的6篇文獻(xiàn)，有3個(gè)研究為RCT，另3個(gè)研究為CCT，故可能存在不同程度的信息偏倚。各個(gè)研究中所用假體的種類、構(gòu)成，手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)、習(xí)慣等不盡相同，這些均可影響研究結(jié)果。某些指標(biāo)的評(píng)價(jià)(如膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分)具有個(gè)體差異性，它與患者的主觀感覺有關(guān)。因此，建立新的、統(tǒng)一的膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可望解決此問(wèn)題[25]。

綜上所述，治療老年膝單間室骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，UKA與TKA術(shù)后遠(yuǎn)期優(yōu)良率和翻修率方面并無(wú)明顯差別，而UKA術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于TKA。但該meta分析納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，以上結(jié)論尚需謹(jǐn)慎對(duì)待，更需大樣本多中心的RCT來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

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