徐 瑾 李艷成 王國權(quán) 趙忠新

腦梗死年輕化趨勢越來越顯著，發(fā)病率越來越高。本研究回顧性分析本院自2008年1月～2013年1月收治的52例青年型腦梗死患者臨床資料，對其臨床特征進(jìn)行分析和討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例腦梗死患者，其中男39例，女13例，男：女比值為3：1，年齡27～45歲，平均年齡（39.87±3.86）歲，其中25～30 歲3 例，31～35歲7例，36～40歲11例，41～45歲31例。52例患者均符合《2010 年中國急性缺血性腦卒中診治指南》缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 觀察指標(biāo) 所有病例均行頭顱CT 和（或）MRI、心電圖、心臟彩超、頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲、顱腦MRA 或CTA 及血糖、血脂、血同型半胱氨酸、自身免疫抗體、甲狀腺功能檢測，部分病例在征得患者同意的前提下行全腦血管造影術(shù)（DSA）。在對兩組危險因素進(jìn)行分析時，選取同期未發(fā)生腦梗死的年齡18～45歲之間的青年共48名，其中男32名、女16名，兩組在年齡、性別、婚姻狀況等因素上與本組的52例患者分別進(jìn)行匹配。隨后以性別分組，分別對兩組危險因素進(jìn)行分析。對兩組青年型腦梗死患者的危險因素、病因?qū)W分型構(gòu)成、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)受累部位及預(yù)后等情況分別進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.3 病因?qū)W分型判定 依據(jù)TOAST 分型，將缺血性腦卒中分為五型：大動脈粥樣硬化型（1arge artery atherosclerosis，LAA）、心源性腦栓塞型（cardio embolism，CE）、小動脈閉塞型（small artery occlusion，SAO）、其他原因型（other determined etiologies，OD）、不 明 原 因 型（undetermined etiology，UD）［2，3］。

1.4 預(yù)后判定 根據(jù)改良Rankin 量表（modified Rankin Score，mRS）評分：完全無癥狀者為0分；有癥狀但無明顯功能障礙，能完成所有日常職責(zé)和活動者1分；輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需要幫助，能自理者2分；中度殘疾，要求部分幫助，但行走不需幫助者3分；重度殘疾，不能獨(dú)立行走，無他人幫助不能滿足自身需要者4分；嚴(yán)重殘疾，臥床，失禁，需要持續(xù)護(hù)理及關(guān)注者5分；死亡者6分。依據(jù)mRS評分將患者發(fā)病時基線輕重程度分為無殘障（0～1分），輕度殘障（2～3分），嚴(yán)重殘障（4～5分），死亡（0分）。依據(jù)90d后mRS評分，將評分≤2分判定為預(yù)后良好組，＞2 分為預(yù)后不良組，≥5分為預(yù)后極差組［4］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件包，計數(shù)資料采用百分率表示，計數(shù)資料組間比較采用Fisher確切概率法檢驗，危險因素分析采用Logistic回歸分析，檢驗水準(zhǔn)ɑ＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 青年型腦梗死患者中男性發(fā)病比例為75%，女性為25%，年齡41～45歲占60%。

2.2 危險因素及病因分型 在危險因素方面男性以高血壓?。?9例，48.7%）、嗜煙（18例，46.2%）、嗜酒（14例，35.9%）、糖尿?。?例，18.0%）為主，女性 以 高 血 壓 ?。? 例，46.2%）、心 臟 病 （4 例，30.8%）為主。男性中的高血壓病、嗜煙酒、糖尿病以及女性中的高血壓病分別是導(dǎo)致其發(fā)病的確切危險因素（P＜0.05）（表1）。女性患者中雖心臟病者所占比例相對較多（4例，30.8%），但無明顯差異（P＝0.082）。腦梗死TOAST 分型中總體以大動脈粥樣硬化型（LAA）為主，26例、66.7%；其次為心源性栓塞型（CE，8例，20.5%）；小動脈閉塞型及其它明確 病 因 型 各6 例（15.4%），不 明 原 因 型2 例（5.1%）。在男性39例患者中則以LAA 型（23例59.0%）為主，其次為SAO 型（8例，20.5%）及UD（6例，15.4%）；女性青年腦梗死患者13例中CE型4例（30.8%），OD 型共6例（46.2%），其中DSA 證實煙霧病2例，口服避孕藥者2例，甲亢者1例，抗心磷脂抗體綜合征者1例。男性與女性比較在腦梗死 的分型分布上有明顯差異（χ2＝25.794，P＜0.001）（表2）。

表1 不同性別青年型腦梗死危險因素分析（例，%）

表2 男性與女性青年型腦梗死各病因分型間比較（例，%）

2.3 臨床表現(xiàn) 偏身運(yùn)動障礙40例，面癱17例，頭痛頭暈13例，偏身感覺障礙6例，失語4例，共濟(jì)失調(diào)3例，意識障礙1例，凝視1例，偏盲1例，視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐1例，視物模糊1例。其中，男性以偏身運(yùn)動障礙、面癱、失語為主要表現(xiàn)，女性以偏身運(yùn)動障礙、頭痛頭暈為主要表現(xiàn)。

2.4 影像學(xué)檢查 本組基底節(jié)梗死32例，腦葉梗死19例（其中枕葉4 例，基底節(jié)合并腦葉梗死8例），腦干梗死4例，小腦梗死4例，小腦合并腦干梗死1例。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)43 例，椎－基底動脈系統(tǒng)9例。男女青年型腦梗死均以基底節(jié)及腦葉累及為主。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸 根據(jù)患者病情發(fā)病在時間窗內(nèi)者行rt－PA 靜脈溶栓，超時間窗者積極給予抗血小板聚集、抗凝、擴(kuò)血管、腦保護(hù)劑、活血化瘀類藥物治療，有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)者予以合理降顱壓、脫水治療，并針對高血壓病、糖尿病、心臟病等原發(fā)病進(jìn)行積極治療。依據(jù)入院時mRS評分，將男女兩組患者基線嚴(yán)重程度進(jìn)行分析顯示，兩組嚴(yán)重殘障患者男性12例（30.8%）、女性4例（30.8%），無殘障及輕度殘障患者 兩 組 分 別 為 男 性27 例（69.3%）、女 性9 例（69.2%），兩組組間分析顯示其基線嚴(yán)重程度無顯著性差異（χ2＝1.041，P＝0.688）（表3）。兩組患者預(yù)后分析，男性39 例患者中預(yù)后良好組30 例（76.9%），預(yù) 后 不 良 組8 例（20.5%），死 亡1 例（2.6%）；女性13例中則分別為9例（69.2%）、4例（30.8%）、0。兩組在預(yù)后方面無明顯差異（χ2＝1.076，P＝0.606）（表4）。

表3 男性與女性青年型腦梗死基線嚴(yán)重程度比較（例，%）

表4 男性和女性青年型腦梗死預(yù)后比較（例，%）

3 討 論

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科臨床常見的一種血管病，發(fā)病尤其以老年人多見。近年來，隨著生活方式的改變、生活水平的提高，以及診療手段的不斷進(jìn)步，腦梗死呈現(xiàn)一種年輕化趨勢。青年型腦梗死逐漸引起大家的重視，通常以18～45歲發(fā)病者稱為青年型，約占全部腦梗死患者的14%。

本研究報道青年型腦梗死患者52例，平均年齡（39.87±3.86）歲，以男性（75%）多見，顯著高于女性。與呂亞林等的文獻(xiàn)報道［5］一致。在危險因素方面男性以高血壓病、嗜煙酒、糖尿病為主，提示煙酒嗜好、高糖高鹽飲食等不良習(xí)慣在腦梗死發(fā)病中起重要作用，同時也是男性較女性發(fā)病顯著升高的原因之一。本研究中女性青年型腦梗死患者在危險因素方面顯示了心臟疾病的重要影響，其中以房顫引起的栓塞最多見，但統(tǒng)計學(xué)無明顯差異，可能與總體樣本量較低相關(guān)。

Putaala等報道的1008例15～49歲的腦梗死患者中經(jīng)統(tǒng)計分析顯示在腦梗死TOAST 分型方面總體以不明原因型（UD）占比較多（32%），其次為其它明確病因型（OD，26%），心源性栓塞型（CE，20%）、大動脈粥樣硬化型（LAA，8%）相對占比較小［6］。Bejot等對332例包括青年及中老年人在內(nèi)的所有腦梗死患者的分析結(jié)果顯示LAA 型仍占主導(dǎo)位置（35.8%），其次為SAO 型（26.8%）及CE 型（24.4%）［7］，而對比Putaala等的報道，OD 和UD型總共占比（13%）。兩組文獻(xiàn)的對比顯示，青年腦梗死患者的存在改變了總體腦梗死患者的TOAST分型構(gòu)成比，青年型腦梗死患者含有較多的UD 型和OD 型。本研究結(jié)果顯示，青年型腦梗死患者LAA 型顯著較多（66.7%），其次為CE 型（20.5%）及SAO 型（15.4%）。與上述文獻(xiàn)報道不一致，但與國內(nèi)吳 倩等［8］（LAA 型，44.12%）及趙志鴻等［9］（LAA 型，43.8%）的報道相似，提示國內(nèi)外青年型腦梗死病因可能存在差異，國人青年早發(fā)性動脈粥樣硬化問題嚴(yán)峻，與中老年動脈硬化一樣需要引起足夠的重視。在對國人的青年型梗死病因探尋過程中動脈硬化仍是主要的問題根源，需要針對高血壓病、糖尿病、高脂血癥、煙酒嗜好等不良因素著重干預(yù)。

對于青年型腦梗死患者中男女性別差異對于TOAST 分型的影響上述國內(nèi)外文獻(xiàn)中均少有提及。本研究將入組的52例患者進(jìn)行男女分組，兩組TOAST 分型分別進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示男性青年型腦梗死患者TOAST 仍以LAA 型為主（23例，59.0%），其次為SAO 型（8 例，20.5%），女性則以O(shè)D 型（6 例，46.2%）為主，其次為CE型（4例，30.8%），兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2＝25.794，P＜0.001）。且結(jié)果與在危險因素統(tǒng)計中顯示的男性以高血壓病、高脂血癥、嗜煙酒為主以及女性心臟病患者占比較多的結(jié)果相吻合。這就在臨床中給予我們提示，女性的青年腦梗死除常見的早發(fā)性動脈粥樣硬化因素外，還應(yīng)著重檢查心源性方面病因。

本研究中還出現(xiàn)男性青年型腦梗死UD 型所占比例偏高，且該6 例患者中僅1 例同意行DSA 檢查，其余5例均因拒絕進(jìn)一步檢查而判定為不明原因型。女性13例患者中僅經(jīng)DSA 確診為煙霧病者就占2例。男性患者拒絕DSA 檢查可能與醫(yī)生的談話技巧、醫(yī)院特定時期的醫(yī)療條件等有關(guān)，但不否認(rèn)男性在對自身疾病的關(guān)注程度、就醫(yī)依從性以及創(chuàng)傷性檢查的承擔(dān)能力方面與女性有差異。這就指導(dǎo)我們在臨床工作中需積極開展對男性患者的創(chuàng)傷性檢查告知，鼓勵其積極配合醫(yī)療檢查工作。

在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)梗死分布方面青年型腦梗死男女組間無明顯差異。梗死累及部位均以基底節(jié)、腦葉為主，而臨床表現(xiàn)則以偏身運(yùn)動障礙、面癱、頭痛頭暈等為主。本研究在對男女青年型腦梗死的預(yù)后進(jìn)行分析時，首先對發(fā)病前的男女兩組基線嚴(yán)重程度進(jìn)行了統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示兩組間無顯著性差異（χ2＝1.041，P＝0.688），提示兩組預(yù)后分析具有可比性。于是進(jìn)一步對兩組患者發(fā)病90天以后的mRS評分進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組預(yù)后無明顯差異（χ2＝1.076，P＝0.606）。

綜上所述，青年型腦梗死發(fā)病以男性多見，在危險因素方面男女有側(cè)重，除警惕共同的危險因素高血壓病外，男性還需警惕嗜煙酒、糖尿病等因素，女性需警惕心臟病及其它少見原因。在TOAST 分型中男性與國人腦梗死總體分型構(gòu)成相似（以LAA型為主），女性則以CE型為主，兩者有統(tǒng)計學(xué)差異。因此，應(yīng)加強(qiáng)對煙酒、三高飲食等不良習(xí)慣的管理并著重對動脈硬化、心臟疾病進(jìn)行病因排查。本研究結(jié)果還提示，男性青年型腦梗死DSA 執(zhí)行率較低，提示男性在創(chuàng)傷性檢查上依從性較低。而在預(yù)后方面，雖兩組基線嚴(yán)重程度一致，但病后90天的mRS評分顯示兩組預(yù)后無統(tǒng)計學(xué)差異。本組研究的局限性在于總體例數(shù)偏少，且回顧性分析存在一定混雜因素、偏倚在所難免，大樣本的研究可能獲得更多對臨床診治有價值的結(jié)論，值得進(jìn)一步探討。

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