譚 晶 張 敏 臧志忠 歐陽和中

腦微出血（cerebral microbleeds，CMB）被認(rèn)為是腦小血管病在MRI上的一種影像學(xué)表現(xiàn)，是微小血管（＜200μm）病理改變的一種生物學(xué)標(biāo)志［1］。CMBs在各類腦血管病患者甚至健康老年人中發(fā)生率不同。通過使用梯度回波（Gradient Echo，GRE）序列磁共振成像發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中患者中CMBs發(fā)生率約34%［2］。CMBs具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，CMBs的發(fā)生與血管內(nèi)皮及血腦屏障破壞有關(guān)［3，4］。血管內(nèi)皮損傷和激活可以通過測定循環(huán)中的血漿可溶性內(nèi)皮標(biāo)記物進(jìn)行評估，血漿細(xì)胞間粘附粘附分子－l（intercellular adhesion molecule－1，ICAM－1）、內(nèi)皮素－1（endothelin－1，ET－1）水平可以從不同的方面反映血管內(nèi)皮功能［5，6］，但國內(nèi)外尚無CMBs與ICAM－1、ET－1的相關(guān)性報道。本研究通過分析腦梗死患者有無合并CMB與血漿ICAM1、ET－1水平的關(guān)系，以期發(fā)現(xiàn)CMBs患者血管內(nèi)皮功能的變化。

1 對象及方法

1.1 研究對象

連續(xù)收集2011年1～8月在南京軍區(qū)總院神經(jīng)內(nèi)科住院的首次發(fā)病的急性腦梗死患者110例，其中男66例，女44例，年齡50～87歲（68.4±10.6）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年中華醫(yī)學(xué)會第4屆腦血管病會議修訂的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［7］。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）首次發(fā)病的急性腦梗死患者；（2）發(fā)病7 d內(nèi)完成顱腦MRI及SWI檢查；（3）年齡45～80歲；（4）所有患者均行抗血小板聚集、他汀類降脂及控制危險因素等治療，無抗凝治療；（5）因時間窗限制或自身原因均未行介入或者溶栓治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往有腦梗死的患者；（2）腦梗死伴出血的患者；（3）心源性栓塞接受抗凝治療；（4）行溶栓及介入治療的患者；（5）腦出血；（6）腦外傷及腦腫瘤；（7）腦血管畸形；（8）嚴(yán)重心肝腎等疾??；（9）免疫性疾病或接受激素治療；（10）多發(fā)性硬化和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

1.4 指標(biāo)檢測

所有患者經(jīng)顱腦MRI證實，根據(jù)SWI成像情況分為CMBs組及無CMBs組。詳細(xì)記錄所有患者的年齡、性別、高血壓病、吸煙（連續(xù)或累積吸煙6個月或以上者或累計吸煙在100支以上者）［8］、大量飲酒史［平均每日飲白（酒精含量50%以上）100 m1，持續(xù)飲1年及1年以上者為飲酒［9］］、心臟病史（冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動及其他）、高脂血癥（血清總膽固醇＞5.72 mmoL／L，甘油三酯＞1.7 mmoL／L，低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇＞3.12 mmol／L，至少符合其中一項）［9］，發(fā)病時對患者進(jìn)行美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分及腦梗死發(fā)病后2個月檢測血清ET－1和ICAM－1水平等。

1.4.1 影像學(xué)檢查

采用Siemens公司1.5T Magnetom Espree 12通道頭顱矩陣線圈掃描采集。對所有受檢者行SWI、T2加權(quán)成像（T2weighted imaging，T2WI）、T1WI、彌散成像（diffusion weighted imaging，DWI）、T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fliud attenuated inversion recoverry，F(xiàn)LAIR）序列掃描，同時行SWI 掃描。SWI參數(shù)：重復(fù)時間（repetition time，TR）49 ms，回波時間（echedelay time，TE）40 ms，flip angle 15°，視野（field of view，F(xiàn)OV）184 mm×230 mm，矩陣218×320，激勵次數(shù)1，層厚1.6 mm。SWI處理技術(shù)：采用Inline實時在線技術(shù)自動生成SWI強(qiáng)度圖和SWI 相位圖；重建方法：最小密度投影（MIP，MinIP），重建層厚為12 mm。

1.4.2 CMB的診斷標(biāo)準(zhǔn)

CMB在SWI序列上定義為質(zhì)地均一的，圓形或橢圓形直徑為2～10 mm 低信號缺失，邊界清楚、周圍無水腫，排除血管流空影、鈣化、海綿狀血管瘤等［3］。根據(jù)CMB所在部位分為皮質(zhì)－皮質(zhì)下區(qū)、基底節(jié)／丘腦區(qū)、幕下區(qū)，并分別予以計數(shù)。按檢出CMB數(shù)分為輕度：CMB數(shù)l～2個；中度：CMB數(shù)3～10個；重度：CMB數(shù)＞10個［8］。所有影像學(xué)診斷均由影像科醫(yī)師單盲閱片。

1.4.3 ICAM－1、ET－1測定

為減少腦梗死病灶本身對ICAM－1、ET－1血清水平的影響，參照既往文獻(xiàn)報道［11］，所有患者血樣在首次腦梗死發(fā)病2 個月后空腹采集。2 ml靜脈血置EDTA 抗凝管中，4 ℃下離心分離血漿，放置－80 ℃貯存?zhèn)溆?。血清ICAM－l水平使用酶聯(lián)免疫吸附劑測定（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定，試劑盒購自法國DICLONE 公司。血清ET－1 檢測使用放射免疫分析，試劑盒購自北方免疫試劑研究，操作按說明書進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料符合正態(tài)分布采用±s表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較用χ2檢驗。多因素分析采用Binary Logistic回歸分析。年齡、ICAM－1與ET－1以連續(xù)變量納入回歸方程，性別、高血壓病、糖尿病、吸煙、飲酒以計數(shù)資料納入回歸方程。相關(guān)分析應(yīng)用Spearman等級相關(guān)。所有檢驗均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組間一般情況比較

所有腦梗死患者合并CMBs 45例，無CMBs 65例。其中輕度CMBs 患者18（40%）例，中度15（33.33%）例，重度12（26.67%）例，廣泛分布在基底節(jié)／丘腦、皮質(zhì)－皮質(zhì)下區(qū)、幕下區(qū)。CMBs組患者年齡及高血壓病史比例均高于無CMBs組，差異具有顯著性（P均＜0.05）。其余性別、糖尿病史及吸煙史兩組間比較差異無顯著性（P均＞0.05）。

表1 CMBs與無CMBs患者臨床資料及ET－1與ICAM－1水平比較

2.2 兩組間血漿ICAM1、ET－1水平比較

CMBs組患者血清ICAM－1 水平（332±46.3）ng／ml，高于無CMBs組（271±56.5）ng／ml，差異具有顯著性（t＝－3.815，P＜0.001）；CMBs組患者血漿ET－1 水 平（71.39±12.7）ng／ml，高 于 無CMBs組（60.45±13.4）ng／l，差異具有顯著性（t＝－2.703，P＝0.010）。把年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史納入多因素分析，同時分別將ICAM－1與ET－1納入回歸方程，調(diào)整年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史混雜因素，進(jìn)行逐步Logistic回歸分析顯示，ICAM－1 比值比（odds ration，OR）＝1.023，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.008～1.038，P＝0.003）及ET－1（OR＝1.079，95%CI 1.012～1.131，P＝0.018）仍然與CMBs有關(guān)（表2）。

2.3 CMBs嚴(yán)重程度與血管內(nèi)皮功能相關(guān)研究

Spearman等級相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，CMBs嚴(yán)重程度與ICAM－1（r＝0.406，P＝0.008）及ET－1（r＝0.478，P＝0.001）呈正相關(guān)。

表2 ICAM－1及ET－1與CMBs多因素Logistic回歸分析＊

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，在腦梗死患者中CMBs在深部腦實質(zhì)分布較多，與年齡、高血壓病史有關(guān)。CMBs的數(shù)量與ICAM－1及ET－1呈顯著正相關(guān)，即CMBs數(shù)量越多，ICAM－1及ET－1水平越高。

CMBs為陳舊性出血，何時發(fā)生的并不清楚，F(xiàn)azekas等病理檢驗已經(jīng)證實CMBs是小于200μm的血管周圍含鐵血紅素的沉積，這些小血管分別發(fā)生了不同程度的淀粉樣變性及纖維玻璃樣變性［12］。CMBs患者顱內(nèi)小血管發(fā)生了嚴(yán)重的血管重構(gòu)，被認(rèn)為是腦內(nèi)微血管病變、小動脈硬化等導(dǎo)致微量血液外漏所致［1，4］，因此CMBs被認(rèn)為是嚴(yán)重腦小血管病變的標(biāo)志之一，并與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血腦屏障破壞密切相關(guān)［1，3］。本研究比較了急性腦梗死患者合并CMBs組與無CMBs組的一般臨床資料，發(fā)現(xiàn)CMBs與年齡及高血壓病密切相關(guān)，這與既往研究一致［2］。本研究還發(fā)現(xiàn)，在腦梗死2個月后病程穩(wěn)定期CMBs組血清ICAM－1及ET－1水平明顯高于無CMBs組。既往研究發(fā)現(xiàn)在合并白質(zhì)疏松的急性腔隙性梗死患者2 月后疾病恢復(fù)期血清ICAM－1、組織因子（TF，tissue factor）等因子明顯升高［11］，提示慢性內(nèi)皮功能不全在其發(fā)病機(jī)制中起重要作用。ICAM－1和ET－1是腦小血管內(nèi)皮細(xì)胞激活的標(biāo)志［5］，與腦小血管破壞及血腦屏障破壞關(guān)系密切。ICAM－1可以介導(dǎo)外周血白細(xì)胞與血管壁接觸，在內(nèi)皮細(xì)胞上滾動和穩(wěn)定粘附，并穿越血管表層，啟動局部的炎性反應(yīng)［13］。ICAM－1 表達(dá)增強(qiáng)，作為內(nèi)皮激活的一部分，促進(jìn)白細(xì)胞誘導(dǎo)的小血管壁損傷，導(dǎo)致血腦屏障的崩解［5］。ET－1 主要由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生和分泌，是目前發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的內(nèi)源性縮血管多肽之一［6］，也是小血管內(nèi)皮損傷的重要標(biāo)記。當(dāng)血管內(nèi)皮功能損傷時，血漿ET－1 水平升高。ICAM－1及ET－1參與了血管內(nèi)皮損傷的過程，并且可以在一定程度上反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷情況［5,8］。

既往研究同樣發(fā)現(xiàn)，在腦梗死急性期反映內(nèi)皮功能的ICAM－1及ET－1等因子在缺血性損傷幾天內(nèi)明顯升高，但是只是一個短暫的升高過程［14－16］。本研究選取的患者均是腦梗死2月后恢復(fù)期，完全排除了急性期腦梗死本身的影響；同樣也證明了CMBs是一個持續(xù)發(fā)展的慢性疾病。其可能的機(jī)制是隨著年齡增加，顱內(nèi)小血管發(fā)生了不程度的重構(gòu)，高血壓病、糖尿病危險因素可能加速這種血管老化的過程，顱內(nèi)小血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)受到持續(xù)損失，增加了發(fā)生CMBs的風(fēng)險。在這個損傷過程中ICAM－1、ET－1可能起重要作用。ICAM－1及ET－1是血清內(nèi)反映內(nèi)皮功能的重要標(biāo)志物［5，6］。小血管內(nèi)皮功能異常與CMBs的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)，因此早期檢測血管內(nèi)皮功能及早期改善血管內(nèi)皮功能可能是一個新的治療途徑。

本研究存在以下不足。第一，病例數(shù)較少，檢測血管內(nèi)皮功能指標(biāo)較少；第二，本研究是橫斷面研究，沒有進(jìn)一步隨訪動態(tài)觀察CMBs患者血管內(nèi)皮功能變化。故其結(jié)果尚有待于大樣本研究證實。

CMBs患者ICAM－1和ET－1升高，提示內(nèi)皮損傷在其發(fā)病機(jī)制中可能起重要作用，為今后CMBs的診治有重要的臨床價值，并且ICAM－1 和ET－1水平可能成為評估CMBs嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。

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