黃潤生 翁立峰 蔣莉莉 吳波波 劉英姿

甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC），其起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）又稱濾泡旁細(xì)胞癌，本型甲狀腺癌少見，占所有甲狀腺癌的5%～10%，多發(fā)生于50歲以上中老年人，女性略多[1]。MTC具有自身獨(dú)特的生物學(xué)特征和臨床特征，其治療及預(yù)后與常見的甲狀腺乳頭狀癌不同，區(qū)分MTC與其他甲狀腺良惡性腫瘤具有重要的臨床意義[1-3]。本文回顧分析了8例MTC的超聲表現(xiàn)，分析其超聲表現(xiàn)特征，以提高超聲檢查對該病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年1月-2013年4月在筆者所在醫(yī)院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為MTC的8例患者（共9個病灶）的臨床資料，其中男3例，女5例，年齡25～69歲，平均（45.3±16.2）歲。8例均因發(fā)現(xiàn)頸部腫物就診，其中1例伴患側(cè)頸部疼痛。

1.2 儀器與方法 儀器使用LOGIQ E9、PHILIPS IU22型彩色多普勒診斷儀，探頭頻率7～12 MHz，患者取仰臥頸部過伸位，充分暴露頸部，多切面連續(xù)掃查，仔細(xì)觀察甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲。常規(guī)記錄腫瘤位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、包膜、內(nèi)部回聲及鈣化灶特征，彩色多普勒觀察腫瘤周邊及內(nèi)部血流分布情況。常規(guī)按頸部淋巴結(jié)分區(qū)掃查淋巴結(jié)。結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲分為實(shí)性（實(shí)性成分>90%）、實(shí)性為主（實(shí)性成分占50%～90%）、囊性為主（實(shí)性成分占10%～50%）及囊性（實(shí)性成分<10%）[4]。結(jié)節(jié)形態(tài)分為規(guī)整和不規(guī)整兩類，橢圓形或圓形結(jié)節(jié)為規(guī)整，其余為不規(guī)整。邊緣分為光滑、毛刺和邊界模糊。結(jié)節(jié)邊界分為清晰和模糊兩類。結(jié)節(jié)回聲水平分為極低回聲（低于頸前肌群回聲）、低回聲（高于頸前肌群回聲低于甲狀腺回聲）、等回聲（與周圍正常腺體回聲相近）、高回聲（高于甲狀腺回聲）、強(qiáng)回聲（伴或不伴聲影）[5]。結(jié)節(jié)周邊聲暈分為：（1）規(guī)則聲暈（較完整且厚度均勻）；（2）不規(guī)則聲暈（不完整且厚度不均勻）。鈣化分為：（1）微小鈣化（直徑<1 mm的針尖樣強(qiáng)回聲，后方不伴聲影，散在或簇狀分布）；（2）粗大鈣化（直徑>1 mm，后方伴聲影）；（3）邊緣弧形或蛋殼樣鈣化[6]。

甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲特征主要為實(shí)性或以實(shí)性為主的結(jié)節(jié)，縱徑與橫徑比值（簡稱縱橫比）≥1、邊緣模糊或毛刺狀、極低回聲及微小鈣化。若結(jié)節(jié)中有上述任何一個特征為可疑惡性?？梢闪夹缘某曁卣鳛槟倚曰蛞阅倚詾橹?，縱橫比<1。良惡性不確定被定義為不是可疑惡性也不是可疑良性。每個病例均經(jīng)2位有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師共同分析得出結(jié)果。每個結(jié)節(jié)術(shù)前超聲評估為可疑惡性、良惡性不確定和可能良性。

2 結(jié)果

8例MTC（共9個病灶），其中位于右葉3例，左葉4例，雙側(cè)1例，位于甲狀腺中上極的結(jié)節(jié)共7個、位于下極2個。結(jié)節(jié)最大者5.0 cm×4.0 cm，最小者1.9 cm×1.3 cm，最大徑平均為3.3 cm?？v橫比范圍約0.5～0.8。結(jié)節(jié)內(nèi)部及/或周邊伴微鈣化者6個，1例結(jié)節(jié)內(nèi)見不規(guī)則液性暗區(qū)，3個結(jié)節(jié)后方回聲增強(qiáng)。9個結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部均見豐富或較豐富血流信號。8例MTC中3例發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5例血清降鈣素呈（+）～（+++）。9個MTC結(jié)節(jié)6個術(shù)前診斷為可疑惡性，另外3例（3個）結(jié)節(jié)為良惡性不確定，其中2例血清降鈣素為（++）～（+++）。

3 討論

MTC屬甲狀腺癌中惡性程度較高的一類，易早期出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后相對較差，因此早期發(fā)現(xiàn)及診斷至關(guān)重要。目前認(rèn)為原癌基因突變是MTC發(fā)病的主要病因?qū)W基礎(chǔ)[7]。另有研究認(rèn)為雌激素可刺激降鈣素分泌，故MTC多見于女性患者。MTC多為散發(fā)型，無家族史，一般不伴其他內(nèi)分泌癥狀，多為局限于一側(cè)腺體的單發(fā)病灶，主要分布于腺體中上極濾泡旁細(xì)胞聚集區(qū)，具有一定的區(qū)域分布特殊性。本研究9個病灶中7個位于中上極，與文獻(xiàn)報道多數(shù)位于中上極一致[2，4，8]。

MTC超聲表現(xiàn)主要特征多數(shù)為呈圓形或橢圓形均勻或不均性低回聲團(tuán)塊或結(jié)節(jié)，較少產(chǎn)生液化，一般無聲暈及包膜，多數(shù)病灶內(nèi)部及周邊見豐富或較豐富血流信號，部分病灶內(nèi)見微鈣化灶。MTC的鈣化主要由淀粉樣物質(zhì)包繞鈣鹽沉積形成，而甲狀腺乳頭狀癌主要由砂粒體所致。MTC超聲表現(xiàn)與其病理結(jié)構(gòu)相關(guān)，鏡下見多數(shù)病灶內(nèi)細(xì)胞分布一致，呈實(shí)體片巢狀、乳頭狀及濾泡狀排列，間質(zhì)內(nèi)常見淀粉樣物質(zhì)沉積，無液化區(qū)，病灶內(nèi)血竇豐富。本研究9個病灶內(nèi)部回聲均表現(xiàn)為低回聲或不均低回聲，結(jié)節(jié)縱橫比均<1，說明該參數(shù)對MTC的診斷價值有限。本研究9個病灶內(nèi)部及或周邊均見豐富或較豐富血流信號，與參考文獻(xiàn)[6]報道一致，可能與MTC病灶內(nèi)血竇豐富有關(guān)。

少部分MTC超聲表現(xiàn)與常見的甲狀腺乳頭狀癌超聲表現(xiàn)類似，表現(xiàn)為病灶邊界不清、形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊或毛刺狀、極低回聲及微小鈣化，一般術(shù)前超聲容易診斷為惡性病灶（圖1、圖2）。

部分MTC超聲表現(xiàn)與腺瘤相似，多為單發(fā)、圓形或類圓形病灶，邊界清楚（圖3、圖4），可伴或不伴鈣化灶，不伴鈣化者易被誤診為良性病灶。本研究中有6個病灶表現(xiàn)為邊界清晰，形態(tài)為圓形或類圓形，其中3個伴微鈣化，術(shù)前超聲診斷為可疑惡性。另外不伴鈣化3個病灶術(shù)前超聲診斷為良惡性不確定，其中2例（2個病灶）血清降鈣素為（++）～（+++），另1例（1個病灶）血清降鈣素不升高，結(jié)合病灶內(nèi)部及周邊見豐富血流信號，后上述3個良惡性不確定的病灶均經(jīng)穿刺活檢病理診斷為MTC。腺瘤的血流信號一般不及MTC豐富，且主要以周邊分布為主，呈環(huán)狀或半環(huán)狀改變。

圖1 不均低回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見微鈣化灶

圖2 病灶內(nèi)部及周邊見豐富血流信號

圖3 病灶邊界清楚，形態(tài)規(guī)則

圖4 病灶周邊及內(nèi)部見較豐富血流信號

部分MTC伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)回聲與MTC原發(fā)病灶回聲接近，且兩者鈣化特征一致，呈“子母瘤”樣改變。本研究3例伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例中2例觀察到類似結(jié)果（圖5、圖6）。

圖5 病灶內(nèi)見較多微鈣化灶

圖6 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)回聲及鈣化特征與原發(fā)灶甚為相似，呈“子母瘤”樣改變

血清降鈣素是MTC的特異性標(biāo)志物，其存在于95%的MTC細(xì)胞中，血清降鈣素水平是診斷甲狀腺M(fèi)TC的主要實(shí)驗(yàn)室檢查手段，其升高有助于提示MTC，但并非所有MTC都分泌降鈣素。其他類型（如常見的乳頭狀癌）則無血清降鈣素升高。除MTC外，慢性甲狀腺炎、C細(xì)胞增多癥患者降鈣素水平也較高[9]。

總之，MTC超聲表現(xiàn)多為位于一側(cè)甲狀腺中上極、單發(fā)實(shí)性或?qū)嵭詾橹鞯牡突芈暡≡睿螒B(tài)規(guī)則或不規(guī)則，多數(shù)邊界清楚，周邊無聲暈，可伴鈣化灶，且病灶內(nèi)血流信號豐富或較豐富，頸部淋巴結(jié)可出現(xiàn)“子母瘤”樣改變，血清降鈣素升高有助于診斷。對于不具備惡性結(jié)節(jié)特征但血供豐富的病灶需行穿刺活檢病理檢查明確診斷。

[1]王家耀，馬金龍. 甲狀腺與甲狀旁腺臨床病理學(xué)[M].山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009：95-96.

[2]燕山，詹維偉，周建橋. 甲狀腺與甲旁狀腺超聲影像學(xué)[M]. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009，171-203.

[3]張文瑾. 甲狀腺髓樣癌臨床研究現(xiàn)狀[J].中國現(xiàn)代普外科進(jìn)展，2003，6（1）：11-14.

[4]韓雪，程文，荊慧，等. 高頻超聲對甲狀腺髓樣癌的診斷價值[J].影像診斷與介入放射學(xué)，2011，20（4）：304-307.

[5] Jun P， Chow L C， Jeffrey R B， et a1.The sonographic features of papillary thyroid carcinomas：Pictorial essay[J]. Ultrasound Q， 2005，21（1）： 39-45.

[6] Sailer B， Moeller L， Gorges R， et a1.Role of conventional ultrasound and color doppler sonography in the diagnosis of medullary thyroid carcinoma[J].Exp Clin Endncrinol Diabetes， 2002， 110（8）： 403-407.

[7]王叢菲，陳燕昌. 甲狀腺髓樣癌的診斷與治療[J].國際外科學(xué)雜志，2011，38（4）：274-276.

[8]蔡勝，歐陽云淑，李建初，等. 超聲對甲狀腺髓樣癌的診斷價值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（12）：1071-1075.

[9] Papi G， Corsello S M， Cioni K， et al. Value of routine measurement of serum calcitonin concentrations in patients with nodular thyroid disease：a multicenter study[J]. J Endocrinol Invest， 2006， 29（5）：427-437.