李當(dāng)科 王振宇 張忠曉

橈骨遠端骨折在上肢骨折中較為常見，常規(guī)手法整復(fù)石膏外固定多能取得滿意的療效，AO C 型橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需要手術(shù)治療以減少保守治療帶來的橈腕及橈尺關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙、頑固性腕關(guān)節(jié)疼痛及畸形愈合等不良后果[1-2]。筆者所在科室2011年7月-2012年7月分別采用解剖鋼板及外固定架治療橈骨遠端C型骨折各20例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 解剖鋼板組20例，男8例，女12例；年齡42～75歲，中位年齡56歲；左側(cè)11例，右側(cè)9例，采用AO/ASIF分型為C1型7例，C2型9例，C3型4例；外固定架組20例，男11例，女9例；年齡38～78歲，中位年齡58歲；左側(cè)11例，右側(cè)9例，AO/ASIF分型為C1型9例，C2型8例，C3型3例。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)指征：（1）橈骨短縮超過10 mm，或尺偏角減少超過20°；（2）關(guān)節(jié)面掌傾角減少超過20°或關(guān)節(jié)面背傾；（3）橈骨移位超過4～6 mm；（4）橈骨關(guān)節(jié)面在正位或側(cè)位像上粉碎超過50%；（5）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折超過2 mm，或關(guān)節(jié)面移位超過2 mm[3]。

1.3 手術(shù)方法 解剖鋼板組：臂叢麻醉后，掌側(cè)Henry切口縱行切開皮膚，皮下，沿橈側(cè)腕屈肌和橈動脈之間進入，顯露旋前方肌，行L行切開便于修復(fù)，顯露骨折斷端，清理后予以牽引撬剝復(fù)位，克氏針臨時固定，恢復(fù)橈骨高度、掌傾角、尺偏角、關(guān)節(jié)面平整，復(fù)位滿意后以解剖鋼板固定骨折斷端。損傷嚴(yán)重時經(jīng)皮穿入克氏針輔助鋼板固定，術(shù)后給予石膏外固定。外固定架組：臂叢麻醉后，于第二掌骨橈背側(cè)置入2外固定針；于橈骨背側(cè)，骨折近端做縱形切口，鈍性分離自橈側(cè)腕長短伸肌間隙進入，置入2枚外固定針，注意避免損傷橈神經(jīng)淺支。連接外固定架，行手法復(fù)位?？山?jīng)皮穿入克氏針輔助固定。配合透視，復(fù)位滿意后固定外固定架，將腕關(guān)節(jié)固定在輕度尺偏屈腕位。兩組術(shù)后術(shù)后均常規(guī)使用抗生素2 d，術(shù)后2周拆線。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后應(yīng)用Gartland and Werley評分標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者進行腕關(guān)節(jié)功能評價，0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，≥21分為差[2]。優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，用t檢驗，等級資料用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 解剖鋼板組優(yōu)良率為85%，外固定架組優(yōu)良率為80%。對兩種療效（優(yōu)、良、可、差）進行秩和檢驗，Z=0.394，P=0.718，即兩組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。對術(shù)后兩組的得分進行t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.430）。

2.2 對于C1、C2型橈骨遠端骨折的治療，兩組療效均較滿意，對于C3型骨折的療效，兩組療效均較差。結(jié)果顯示療效與橈骨遠端骨折損傷程度相關(guān)，損傷越嚴(yán)重，療效越差。見表1。

表1 兩組療效比較

2.3 解剖鋼板組術(shù)后未出現(xiàn)感染，外固定架組3例出現(xiàn)淺表感染，針道紅腫，有膿性分泌物，口服抗生素去除外固定架后癥狀消失。

2.4 在隨訪復(fù)查X片時，2例外固定架組患者在外固定架未拆除時發(fā)現(xiàn)橈骨高度丟失現(xiàn)象。解剖鋼板組未出現(xiàn)內(nèi)固定失效現(xiàn)象。

3 討論

橈骨遠端骨折根據(jù)AO分型，C型為累及關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定骨折，多伴有關(guān)節(jié)面的移位。此類骨折并發(fā)癥多，治療不當(dāng)易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙及拇長伸肌腱斷裂等并發(fā)癥。治療目的主要是恢復(fù)橈骨遠端尺偏角、掌傾角及下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥的發(fā)生[1]。

外固定架是一種傳統(tǒng)的固定方式，有著良好的治療效果。通過閉合牽引復(fù)位，經(jīng)皮固定，配合鋼針外固定，可保持橈骨長度，提供持續(xù)牽引力維持復(fù)位，創(chuàng)傷小，4～6周即可拆除外固定架，避免二次手術(shù)[4]。應(yīng)用解剖鋼板治療橈骨遠端骨折，特別是對于不穩(wěn)定骨折的治療，越來越多的報道指出無論橈骨遠端骨折粉碎的程度如何，鋼板骺端的鎖定設(shè)計均可滿意地維持橈骨遠端長度[5]。

通過對應(yīng)用解剖鋼板和外固定架治療橈骨遠端骨折兩種方法的臨床隨訪結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，兩組優(yōu)良率分別為85%與80%，腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是無差異的。

橈骨遠端骨折常因高能量損傷所致，約占全身骨折發(fā)生率的1/6。一般保守治療可以取得滿意療效。目前，臨床在治療復(fù)雜的橈骨遠端骨折過程中，并沒有公認的金標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。最近，多項研究顯示在橈骨遠端骨折的手術(shù)治療中，外固定架治療與切開復(fù)位鋼板固定在其手術(shù)后的任何時間點上，臂-肩-手功能障礙評分（DASH）和Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分在兩組間均未表現(xiàn)出顯著差別[8-9]。筆者所在科室采取手術(shù)治療橈骨遠端骨折患者，在術(shù)后第2天即行手指屈伸功能鍛煉，對于固定牢靠的內(nèi)固定組患者，及早開展腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉。行外固定架固定患者，待拆除外固定架后開展腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。由于行鋼板內(nèi)固定組患者相對于外固定架組患者，可以更早進行腕部功能鍛煉，故短期功能評價上，內(nèi)固定組患者評分均高于外固定組患者，遠期功能評價兩者趨于一致。由于患者個體差異，對疼痛耐受度及鍛煉刻苦程度不同，及早克服疼痛行功能鍛煉及功能鍛煉刻苦者，后期功能均高于功能鍛煉較差者。根據(jù)文獻報道的手術(shù)并發(fā)癥，外固定架治療組多出現(xiàn)傷口并發(fā)癥，如針道感染，嚴(yán)重者出現(xiàn)化膿性骨髓炎等， 而鋼板內(nèi)固定組多出現(xiàn)肌腱并發(fā)癥，如肌腱粘連[10]。本研究兩組固定方式均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，無骨折再次移位、內(nèi)固定及外固定失效等。外固定架組患者出現(xiàn)3例淺表感染，經(jīng)治療后癥狀消失，無骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生。復(fù)查X片時，2例外固定架組患者在外固定架未拆除時發(fā)現(xiàn)橈骨高度丟失現(xiàn)象，造成前臂旋轉(zhuǎn)功能及腕關(guān)節(jié)屈伸功能受限，影響患肢功能活動。解剖鋼板組無出現(xiàn)內(nèi)固定失效現(xiàn)象。本文總結(jié)分析了本院治療橈骨遠端骨折的經(jīng)驗，兩種治療方法均療效滿意，切實可靠。

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