徐國輝 周存才 周崢 何均 魏小勇 徐宗全

臨床上多數(shù)原發(fā)性肝癌患者是由肝炎后肝硬化進(jìn)展而來，這些患者常合并門靜脈高壓、繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)，由于脾功能亢進(jìn)的存在，原發(fā)性肝癌的治療常受到一定程度的影響[1-4]，因此治療原發(fā)性肝癌的同時(shí)合理處理脾功能亢進(jìn)，對提高原發(fā)性肝癌的療效有著重要的臨床意義。本研究旨在探討臨床治療原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)的有效方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年3月-2013年5月本院肝腫瘤科收治的163例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為原發(fā)性肝癌合并肝硬化及脾淤血性腫大。（2）治療方案為肝癌切除術(shù)聯(lián)合全脾切除術(shù)，或者單純肝癌切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙的患者；（2）肝功能Child-C級的患者；（3）合并嚴(yán)重凝血功能障礙的患者；（4）合并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的的患者；（5）合并膽道癌栓或門脈主干癌栓的患者。根據(jù)治療方案將上述患者分為觀察組與對照組，兩組患者性別、年齡、脾腫大程度、肝功能分級、腫瘤直徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在全麻下進(jìn)行手術(shù)。觀察組患者接受肝癌切除術(shù)聯(lián)合全脾切除術(shù)治療，其中51例患者接受非規(guī)則性肝切除術(shù)，32例患者接受規(guī)則性肝切除術(shù)；64例患者阻斷第一肝門，阻斷時(shí)間為（12.4±1.5）min。對照組患者接受肝癌切除術(shù)治療，其中53例患者接受非規(guī)則性肝切除術(shù)，27例患者接受規(guī)則性肝切除術(shù)；62例患者阻斷第一肝門，阻斷時(shí)間為（11.9±1.3）min。兩組患者肝切除術(shù)式、阻斷第一肝門百分率、阻斷時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 術(shù)后輔助治療 所有患者術(shù)中均未置藥泵，觀察組83例患者術(shù)后2個(gè)月均接受1次預(yù)防性TACE術(shù)治療，對照組8例患者因WBC或PLT極度偏低而被迫放棄預(yù)防性TACE術(shù)，13例患者術(shù)后2個(gè)月接受1次預(yù)防性TACE術(shù)治療，59例患者術(shù)后2個(gè)月接受預(yù)防性TACE術(shù)聯(lián)合脾動(dòng)脈下極栓塞術(shù)治療?；熕幬锛捌鋭┝咳缦拢?-氟尿嘧啶1000 mg、奧沙利鉑100～150 mg、絲裂霉素8～10 mg或阿霉素40～60 mg、超液化碘油5～10 ml。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用u檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用 字2檢驗(yàn)或校正 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量與輸血量的比較 兩組患者術(shù)中出血量、輸血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 手術(shù)前后兩組患者血常規(guī)主要指標(biāo)的比較 術(shù)前，兩組患者RBC、WBC、PLT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2個(gè)月，觀察組WBC、PLT顯著高于對照組（P<0.05），兩組患者RBC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3 手術(shù)前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較 術(shù)前，兩組患者CD4、CD8、CD4/CD8比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后2個(gè)月，觀察組CD4、CD4/CD8顯著高于對照組（P<0.05），CD8顯著低于對照組（P<0.05）。見表4。

表2 兩組患者術(shù)中出血量與輸血量的比較（±s） ml

表2 兩組患者術(shù)中出血量與輸血量的比較（±s） ml

組別 術(shù)中出血量 輸血量觀察組（n=83） 470±150 390±130對照組（n=80） 450±130 360±110

表3 手術(shù)前后兩組患者血常規(guī)主要指標(biāo)的比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者血常規(guī)主要指標(biāo)的比較（±s）

PLT（×109/L）組別 RBC（×1012/L）WBC（×109/L）觀察組（n=83） 術(shù)前 3.05±0.43 1.74±0.52 63.7±13.4術(shù)后 3.37±0.32 7.32±1.53 374.5±59.3對照組（n=80） 術(shù)前 3.11±0.39 1.80±0.48 65.9±14.5術(shù)后 3.29±0.35 2.83±0.70 184.6±27.6

表4 手術(shù)前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較（±s）

表4 手術(shù)前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較（±s）

組別 CD4（%） CD8（%） CD4/CD8觀察組（n=83） 術(shù)前 31.5±3.4 30.3±4.2 1.04±0.24術(shù)后 49.9±6.1 25.4±2.7 1.86±0.47對照組（n=80） 術(shù)前 32.3±3.6 31.0±4.6 1.01±0.22術(shù)后 38.4±3.9 28.2±3.5 1.24±0.29

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率與病死率的比較 觀察組13例患者發(fā)生并發(fā)癥，包括反應(yīng)性胸腔積液5例、膽瘺3例、肝功能衰竭1例、腹水1例、切口感染1例、肺部感染1例、上消化道出血1例；對照組15例患者發(fā)生并發(fā)癥，包括反應(yīng)性胸腔積液6例、腹水3例、上消化道出血2例、肝功能衰竭1例、膽瘺1例、切口感染1例、肺部感染1例。觀察組患者有1例因肝功能衰竭死亡；對照組患者有1例因上消化道出血死亡，有1例因肺部感染死亡。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率與病死率的比較 例（%）

3 討論

肝癌切除術(shù)是目前臨床上治療原發(fā)性肝癌最有效的治療手段[5-7]。對合并肝硬化、脾功能亢進(jìn)的原發(fā)性肝癌患者，脾功能亢進(jìn)常成為肝癌切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的一大障礙，因?yàn)槠⒐δ芸哼M(jìn)可以導(dǎo)致患者PLT或WBC嚴(yán)重減少，進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體凝血機(jī)制異常、機(jī)體抗感染能力降低，患者術(shù)后易出現(xiàn)難以控制的出血，并增加圍手術(shù)期感染的發(fā)生率[8-10]。此外，肝硬化、脾功能亢進(jìn)還可以影響原發(fā)性肝癌患者的細(xì)胞免疫功能，如CD4、CD4/ CD8下降等。

多年以來，諸多學(xué)者一直在探索臨床治療原發(fā)性肝癌合并肝硬化、脾功能亢進(jìn)的理想方案。既往認(rèn)為肝脾聯(lián)合切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，因此不主張手術(shù)治療，而采用肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合脾動(dòng)脈栓塞治療[11]。近年來，有學(xué)者建議采用肝癌切除術(shù)聯(lián)合脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，或肝脾聯(lián)合切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌合并肝硬化、脾功能亢進(jìn)，他們認(rèn)為隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，肝脾聯(lián)合切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)大大降低，并且同時(shí)行全脾切除術(shù)可以使患者PLT、WBC迅速回升，不僅有利于患者肝臟功能的好轉(zhuǎn)，還有利于患者術(shù)后積極開展化療等輔助治療[12]。但值得注意的是，有部分學(xué)者認(rèn)為全脾切除術(shù)可以破壞機(jī)體的防御功能，一定程度上可以增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)快速回升的血小板還可以增加門靜脈血栓的發(fā)生率[13]。一般情況下，原發(fā)性肝癌合并肝硬化、脾功能亢進(jìn)的外科治療策略取決于患者全身情況、肝功能狀況、肝癌能否切除、外周血細(xì)胞減少程度，如果患者全身情況允許、肝功能Child-A級或B級、肝癌可以切除、脾功能亢進(jìn)為中重度時(shí)應(yīng)爭取一期行肝脾聯(lián)合切除術(shù)[14-15]。

在本研究中，163例原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)患者被分為觀察組與對照組，前者接受肝癌切除術(shù)聯(lián)合全脾切除術(shù)治療，后者接受肝癌切除術(shù)治療，結(jié)果顯示兩組患者RBC、WBC、PLT、CD4、CD8、CD4/CD8在術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組WBC、PLT、CD4、CD4/CD8在術(shù)后顯著高于對照組（P<0.05），這說明肝脾聯(lián)合切除可以更好地改善患者的血常規(guī)指標(biāo)以及細(xì)胞免疫功能。此外，兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），一方面，盡管肝脾聯(lián)合切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間稍有延長，但是在脾臟切除后，血小板減少所致的出血傾向可得到糾正，傷口及肝斷面滲血減少，因此兩組患者術(shù)中出血量差異較小。另一方面，由于術(shù)后對患者血象進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)處理，因此可以有效預(yù)防脾切除術(shù)后血小板驟升所致的各種并發(fā)癥，因此兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異亦較小。從術(shù)后輔助治療來看，觀察組均順利接受預(yù)防性TACE術(shù)治療，但對照組有8例患者因WBC或PLT極度偏低而被迫放棄預(yù)防性TACE術(shù)治療，這也說明肝脾聯(lián)合切除術(shù)為原發(fā)性肝癌合并肝硬化、脾功能亢進(jìn)的進(jìn)一步治療創(chuàng)造了有利條件。綜上所述，肝癌切除術(shù)聯(lián)合全脾切除術(shù)是臨床上治療原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)的理想選擇。

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