唐仕明 凌坤 石平 譚玲 仲淑燕 馮菊華 歐紅梅 陳靜 陳國強

急診科醫(yī)護人員和其他科室醫(yī)護人員相比遭受職場暴力的情況更為嚴重[1-4]。在中國很少有相關調(diào)查，研究其發(fā)生情況和分析其原因。自2008年廣元地區(qū)地震以后，急診科工作更加繁重，給廣元地區(qū)急診科醫(yī)護人員一個良好、健康的工作環(huán)境至關重。廣元地區(qū)與其他經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)相比較，醫(yī)療水平較落后，醫(yī)院職場暴力發(fā)生情況一直較為嚴重。帶來很多社會問題，嚴重影響廣元地區(qū)急診急救專業(yè)的發(fā)展。

基于以前相關文獻報道發(fā)現(xiàn)，職場身體暴力和精神暴力發(fā)生十分廣泛，大多數(shù)文獻報道護士遭受職場暴力情況最為嚴重，并且謾罵發(fā)生率高于身體暴力發(fā)生率[2，5-10]。大多數(shù)報道反映暴力實施者為患者家屬或者患者朋友，其次是患者本人[3，8，11-13]。關于患者實施暴力原因分析，大多數(shù)因為心理處于不健康狀態(tài)，其次是酗酒、藥物濫用和患者期望值過高[14-16]。暴露在職業(yè)暴力中會對醫(yī)務人員的身體和心里造成嚴重影響，包括影響工作質(zhì)量，工作態(tài)度變得惡劣，以及長期的精神心理影響[8，17-18]。盡管職場暴力影響嚴重但是大多數(shù)醫(yī)務人員還是不愿意報告遭受的職場暴力[8-9，11，15]。無論調(diào)查如何，職場暴力已經(jīng)成為一個重要的社會問題，一個能值得醫(yī)務人員及管理者重視的問題，而不是把職場暴力看著是“工作的一部分”或者是每天“必需要經(jīng)歷的事情”[3，10，19-20]。

本次研究是第一次系統(tǒng)的對廣元地區(qū)醫(yī)院急診科職場暴力發(fā)生的情況、相關原因及職場暴力的影響進行分析，其目的是為政府衛(wèi)生行政主管部門和醫(yī)院管理者制定防范急診科職場暴力發(fā)生的措施提供依據(jù)，為急診科發(fā)展建設提供保障。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對廣元地區(qū)擁有獨立急診科室的23家二、三級醫(yī)院的醫(yī)務人員發(fā)放調(diào)查問卷進行調(diào)查。被調(diào)查人員為急診科醫(yī)生，護士。

調(diào)查問卷包括4個部分：人數(shù)統(tǒng)計及專業(yè)背景，職場暴力遭受情況，馬氏職業(yè)倦怠程度，對工作環(huán)境的是否滿意。為了提高調(diào)查問卷的可信度，調(diào)查問卷經(jīng)過統(tǒng)計人員審核。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 對廣元地區(qū)所有擁有獨立急診科室的醫(yī)務人員發(fā)放調(diào)查問卷表進行調(diào)查，為了是調(diào)查保密和真是可靠，所有調(diào)查問卷采用匿名調(diào)查，讓每個接受調(diào)查醫(yī)務人員將完成的調(diào)查問卷放到封閉信封寄回。一共364名醫(yī)務人員，其中256名完成調(diào)查問卷，完成率達到70.3%（256/364）。每個接受調(diào)查醫(yī)院急診科醫(yī)務人員完成調(diào)查率超過60%。

1.2.2 馬氏職業(yè)倦怠量表 馬氏職業(yè)倦怠量表是一個國際通用的主要職業(yè)倦怠量表[21-25]。量表共有22個問題來測量疲勞綜合征，其中包括三個分量表：情感疲勞量表（emotional exhaustion-EE），（9個問題）；人格解體綜合征量表（depersonalization-DP）（5個問題）；自我成就感量評價表（personalaccomplishment-PA）（8個問題）。情感疲勞量表測量職工在工作中的情感疲勞程度，人格解體綜合征量表測量員工的非人性和冷漠程度，自我成就感量表主要是測量員工在工作中的專業(yè)工作完成情況和是否有成就感[21-25]。

馬氏職業(yè)倦怠量表中的每個問題都有7個問答點，評分范圍從0～6分。可以對每個接受調(diào)查者1個評分。情感疲勞量表和人格解體綜合量表得分越高表示疲勞程度越高，然而自我成就感量表則相反。得分通過計算從而得出疲勞程度是處于高、中等還是低水平。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以百分率表示。為了能更好的對發(fā)生職場暴力的相關因素進行分析，分別對謾罵和身體暴力數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。遭受謾罵程度計算為4個李克特點范圍（0次，1～3次，4～15次，>15次）。遭受身體暴力最初是4個李克特點，特別是在高發(fā)生頻率，基于對遭受身體暴力數(shù)據(jù)不足，被重新分為兩項。多元邏輯分析模式用于分析暴力發(fā)生相關原因，排序邏輯回歸分析用于謾罵，二元邏輯分析用于身體暴力。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 接受調(diào)查者的個人信息和工作特性 從表1中可以看出護士在接受調(diào)查者中占主要部分（41.4%），其次是副主任醫(yī)師和急診科領導。至于性別，其中2/3都是女性，這主要是由于接受調(diào)查的大部分都是女性護士和部分女性醫(yī)生。接受調(diào)查者都偏年輕，將近70%小于35歲并且55%都是單身，見表1。

表1 急診科員工一般情況

2.2 暴力遭受情況 從表2中可以看出，在接受調(diào)查前過去的12個月內(nèi)，80.8%的人遭受了至少1次的謾罵，25.8%的人遭受了至少1次身體暴力。另外，在謾罵方面，2/3的接受調(diào)查者遭受了呵斥或者不同程度的各種各樣的謾罵。在身體暴力方面，分析得出最常見的為推、打和抓扯（39%）。而不是使用家具或者器械進行攻擊（30%）。值得注意的是，盡管使用武器施暴擊的較少（16%），但是產(chǎn)生的身體傷害卻是最嚴重的。

表2 急診科員工遭受暴力情況及特點 %

經(jīng)過調(diào)查得出，發(fā)生暴力一部分是由于急診科內(nèi)在原因，一部分則是因為患方原因。患方原因包括患者不現(xiàn)實的家庭期望值（50.4%），酗酒，濫用藥物（43.8%），心里疾病因素（35.5%）。急診科內(nèi)部原因包括等待時間過長（77.8%），醫(yī)務人員態(tài)度問題（38.3%）和缺乏有效的反暴力措施（34.4%）。值得注意的是關于后者，只有1/3的員工所在醫(yī)院有反暴力措施，1/4的正在期待中。

急診科醫(yī)生和護士遭受謾罵的頻率都比較高，兩者相比較差異無統(tǒng)計學意義（88.3%：78.4%，P=0.089），但是和護士相比醫(yī)生在過去12個月內(nèi)遭受謾罵超過15次的比例較高（48.3%：26.3%，P=0.004）。這可能是因為醫(yī)生遭受暴力的風險更大。相反，急診科護士更容易遭受遭受身體暴力（26.3%：24.1%，P=0.740）。在急診科所有遭受身體暴力人員中，其中36.3%護士和41.7%醫(yī)生因遭受暴力而身體受傷（P=0.725）。值得注意的是，與主治醫(yī)師（27.8%）和住院醫(yī)師（13.2%）相比，急診科領導和護士遭受身體暴力的頻率更高（34.6%）（P=0.008）。

2.3 職業(yè)倦怠和準備辭職 表3是對被調(diào)查急診科員工將在未來1～3年結束目前工作的總結，調(diào)查顯示，在未來的1～3年里有1/3（34.6%）的員工有可能結束目前的急診工作。這個數(shù)值醫(yī)生（46.8%）比急診科護士（31.1%）更高。相反，只有1/2的急診科護士和不到1/3的醫(yī)生表示不可能結束目前的急診工作。急診醫(yī)生比急診科護士更想結束目前工作多半是因為急診科護士就業(yè)更難。大多數(shù)也是因為從事急診科工作相對較穩(wěn)定。相反，急診科醫(yī)生更想在其他科室工作，甚至不在衛(wèi)生系統(tǒng)工作。

表3 急診科醫(yī)生和護士打算停止目前工作情況 %

表4也可以看出3個職業(yè)倦怠量表情況。急診科護士和醫(yī)生都有較高的職業(yè)倦怠情況，超過一半有精神倦怠。人格解體綜合征和自我成就感在急診科護士和醫(yī)生中的水平是不一樣的，值得注意的是急診科護士和醫(yī)生（45.5%：36.5%，P=0.300）比較人格解體綜合征水平更高，自我成就感水平急診科護士（27.7%）則比醫(yī)生低（32.0%）（P=0.750）。

表4 急診科醫(yī)生和護士職業(yè)倦怠量表情況 %

2.4 多變量分析

2.4.1 謾罵 表5是對急診科員工遭受謾罵的多遠邏輯回歸分析，結果可以看出急診科員工出現(xiàn)職業(yè)倦怠想結束目前急診科工作與遭受謾罵有重要聯(lián)系。被調(diào)查者遭受高頻率謾罵后出現(xiàn)精神倦怠水平是遭受平均謾罵者的兩倍多（95%CI：1.05，4.33；P=0.037）。同樣的被調(diào)查者遭受高頻率身體暴力后出現(xiàn)精神倦怠水平是遭受一般水平調(diào)查者的2.7倍（95%CI：1.25， 5.80；P=0.011）。最后，急診科員工擁有高水平的人格解體綜合征遭受到了高頻率謾罵，分別是平均水平的 3.4倍（95%CI：1.68，6.90；P=0.001），低水平的3.74倍（95%CI：1.88，7.43；P<0.001）。

關于打算停止急診工作方面，被調(diào)查者想停止急診工作的遭受謾罵是不想停止急診工作的將近3倍（95%CI：1.08，7.94；P=0.035）。此外，被調(diào)查者還沒決定是否停止急診工作的遭受謾罵是不想停止急診工作的2.64倍。

和護士相比較，急診科普通醫(yī)生遭受謾罵水平更高，是護士的2.72倍（95%CI：1.18，6.30；P=0.019）?？赡苁且驗榧痹\科普通醫(yī)生和患者交流更多，包括生活各個方面。

2.4.2 身體暴力 表6是對急診科員工遭受身體暴力進行二元邏輯回歸分析，選擇回歸方法分析是基于謾罵是一個二分變量。急診科工作人員打算停止急診工作，是和急診科員工遭受謾罵和遭受身體暴力密切相關。在所有接受調(diào)查者中，打算在未來1～3年結束急診科工作的和未決定結束急診科目前工作的相比，前者遭受身體暴力是后者的2.4倍。護士遭受身體暴力分別是領導的5.81倍（95% CI：1.85，18.18；p-value：0.003）；是急診科醫(yī)生的 5.40倍（95%CI：1.51，13.33，p-value：0.007）。遭受身體暴力也和遭受謾罵有重要關系。的確，急診科員工遭受4～15次和15次以上謾罵的與從未遭受謾罵的員工相比，其遭受身體暴力前兩者分別是后的得 7.48倍（95%CI：2.11，26.56；p-value：0.002）和 5.36倍（95%CI：1.56，18.36；p-value：0.008）。

3 討論

從調(diào)查結果可以看出暴力，特別是謾罵，似乎是工作環(huán)境中不可避免的事實，它已經(jīng)對急診科工作人員的工作效率，身體情感以及職業(yè)幸福造成了嚴重的影響[2，8，10，18，26-27]。遭受暴力對急診科員工想結束急診科工作造成了深遠的影響[2，12，17-18]。如此嚴重的后果應該引起政府衛(wèi)生行政主管部門和醫(yī)院管理者的高度重視。

3.1 謾罵會造成嚴重的后果 遭受謾罵對日常運作是破壞性的影響，也會使醫(yī)務人員在診斷患者時分心。如果急診科員工遭受謾罵，會對急診科員工造成嚴重影響，并且需要一段休息時間來恢復他們的正常工作效率。其他的患者如果遇到急診醫(yī)務人員遭受暴力后，就會遭受不好的診療環(huán)境，診斷和操作質(zhì)量會受到影響。更重要的是遭受謾罵就極有可能導致身體暴力。如果急診科開始了一個越來越激烈或者氣氛的爭吵就很容易導致身體暴力。筆者發(fā)現(xiàn)遭受謾罵和打算結束急診科工作密切相關，又特別是急診外科醫(yī)務人員80.8%都遭受謾罵，這個數(shù)字令人擔憂，這就預示著急診外科醫(yī)務人員高周轉率。這個數(shù)字就給急癥科領導和院領導一個警示，使他們能了解他們的員工打算停止急診工作的潛在原因并制定出反暴力政策以保證急診科以后能有充足的工作人員。

表5 急診科員工遭受謾罵的排序邏輯回歸分析

表6 急診科員工遭受身體暴力分析

遭受謾罵和職業(yè)倦怠之間有著重要聯(lián)系，這是讓人十分擔憂的一件事。遭受高水平的謾罵的會導致高水平的情感疲勞，人格解體綜合征和低水平的自我成就感。院領導應該意識到隨著謾罵的增多會導致急診員工職業(yè)倦怠，和工作質(zhì)量低下，最終停止、放棄急診工作。這不僅僅使建立急診科花費增加還會使運營體制瓦解，所有這些都會影響急診科專業(yè)隊伍的穩(wěn)定和急診急救診治質(zhì)量。

3.2 護士遭受高水平職業(yè)暴力 在發(fā)展中國家，急診科護士，而不是內(nèi)科醫(yī)生，經(jīng)常在急診科各種操作中占主要地位。從患者到達急診科到最終的處置，任何環(huán)節(jié)都會導致暴力發(fā)生。這就能夠證明急診科護士比急診科醫(yī)生更容易遭受身體暴力。這個發(fā)現(xiàn)表面護士是急診科暴力的犧牲者，希望院領導能制定出相關措施來保護她們的安全，遠離職場暴力。筆者這次調(diào)查發(fā)現(xiàn)和先前發(fā)表的相關文獻報道內(nèi)容相符，那就是護士是急診科最容易遭受暴力的群體[10，15，18]。

3.3 需要加強醫(yī)院職業(yè)安全 這次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)目前醫(yī)院嚴重缺乏的職場安全措施，這個事實就是許多急診員工不知道具體的反暴力的政策和程序，他們要逐漸認識到，不僅要使用這些不現(xiàn)實的政策，更要付諸實施。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過1/3的急診員工認為在他們的工作單位缺乏有效的反暴力政策。這次調(diào)查提醒院領導為了提高急診科有一個安全的醫(yī)院環(huán)境，必須制定出有效的安全措施和政策。反暴力安全政策和措施也需要和廣元地區(qū)醫(yī)院整合。

3.4 管理者有義務對暴力實施者進行干預管理 這次研究證明最好的事實就是對在急診事實暴力的情況進行管理干預。暴力常常由于未被滿足的患者或者患者家屬朋友的過高的預期。例如一些患者或者患者家屬被告知他們需要在候診室等待急診輪次時便無法忍受。管理干預就可以更好的對患者進行分類，從而減少由等待時間所引起的問題。保證縮短急診科的周轉時間也有必要和醫(yī)院其他科室更好的協(xié)調(diào)，（比如，檢驗科，放射科，重癥監(jiān)護室，藥房和后勤）。這樣就能使急診科更好的運作，加強各個科室之間的協(xié)調(diào)，也能更好的提高急診科的工作效率。院領導必須注重急診科的發(fā)展，培訓處急診科專業(yè)人才，有效的溝通，團結合作和預防暴力的發(fā)生。如果記者工作人員用更多的時間去傾聽患者的擔心和禮貌的回答他們的問題，那么氣憤，恐懼和無助的患者和家屬就會減少。

目前廣元地區(qū)急診科職場暴力不利于工作環(huán)境健康和醫(yī)務人員的穩(wěn)定。必須實施有效的措施保護急診醫(yī)護人員遠離暴力。又特別是遭受謾罵和身體暴力影響的護士和急診外科醫(yī)生。相關領導必須保證他們的工作環(huán)境安全和預防他們遭受職場暴力和發(fā)生職業(yè)倦怠。

筆者呼吁相關領導必須找出職場暴力發(fā)生的根本原因，制定出有效的措施保證醫(yī)療安全，也希望在未來制定出零容忍措施。這樣的措施不僅能保證有安全的醫(yī)療環(huán)境，還能提高急診科醫(yī)務人員的工作效率，使廣大患者能得到更好的醫(yī)療服務。

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