劉海燕 韋義萍

ICU在危重患者急救中的特殊性要求ICU?？谱o(hù)士必須具備扎實(shí)的重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)理論知識(shí)及熟練的監(jiān)護(hù)技術(shù)。心律失常為ICU危重癥患者的常見表現(xiàn)，也是重癥監(jiān)護(hù)的主要項(xiàng)目之一[1]。ICU護(hù)士監(jiān)護(hù)水平的高低直接關(guān)系著危重癥患者的生命安危，及時(shí)識(shí)別和發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)心律失常，可提高對(duì)危重患者的搶救成功率。本院在2011年承擔(dān)廣西ICU?？谱o(hù)士資格認(rèn)證培訓(xùn)班中，對(duì)學(xué)員進(jìn)行了心律失常識(shí)別能力的系統(tǒng)培訓(xùn)，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年廣西ICU?？谱o(hù)士資格認(rèn)證培訓(xùn)班2期共121名學(xué)員，來自廣西各級(jí)醫(yī)院，其中三級(jí)醫(yī)院105名（86.78%），二級(jí)醫(yī)院16名（13.22%）；綜合ICU 74名（61.16%），專科ICU 47名（38.84%）；年齡21～42歲，平均（28.60±4.06）歲；從事護(hù)理工作年限2～24年，平均（7.67±4.72）年；在ICU工作年限<2年51名（42.15%），3～5年51名（42.15%），>5年19名（17.70%）；職稱：護(hù)士37名（30.58%），護(hù)師67名（55.38%），主管護(hù)師16名（13.22%），副主任護(hù)師1名（0.82%）；最后學(xué)歷：本科以上54（44.63%）名，大專63（52.07%）名，中專4（3.31%）名。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)方法及內(nèi)容 ICU?？谱o(hù)士資格認(rèn)證培訓(xùn)班采取全脫產(chǎn)培訓(xùn)方式，培訓(xùn)時(shí)間為3個(gè)月，第1個(gè)月為集中重癥監(jiān)護(hù)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，第2～3個(gè)月到實(shí)習(xí)基地進(jìn)行臨床實(shí)踐。在第1個(gè)月重癥監(jiān)護(hù)理論知識(shí)培訓(xùn)中，對(duì)心電監(jiān)護(hù)中心律失常識(shí)別能力進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括心電圖基礎(chǔ)知識(shí)、正常心電圖和異常心電圖的分析、心電監(jiān)護(hù)中心律失常的識(shí)別等，共安排18學(xué)時(shí)，其中理論課8學(xué)時(shí)、實(shí)踐課10學(xué)時(shí)。實(shí)踐內(nèi)容采取分小組教學(xué)，應(yīng)用心電圖教學(xué)軟件及心律失常心電監(jiān)護(hù)模擬教學(xué)軟件分組上機(jī)練習(xí)，同時(shí)自行編制心律失常心電圖圖譜讓每位學(xué)員課后進(jìn)行分析練習(xí)，上交課后作業(yè)。

1.2.2 培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)方法 采用一般情況調(diào)查問卷和ICU護(hù)士心電監(jiān)護(hù)心律失常識(shí)別能力調(diào)查問卷。一般情況調(diào)查問卷包括：（1）學(xué)員基本情況，包括年齡、工作年限、ICU工作年限、醫(yī)院等級(jí)、工作科室、學(xué)歷、職稱；（2）接受ICU專科知識(shí)培訓(xùn)情況；（3）學(xué)習(xí)心律失常識(shí)別最大的困難；（4）系統(tǒng)培訓(xùn)對(duì)自身識(shí)別心律失常能力提高情況；（5）對(duì)培訓(xùn)教學(xué)的滿意率等。

ICU護(hù)士心電監(jiān)護(hù)心律失常識(shí)別能力調(diào)查問卷在結(jié)合文獻(xiàn)資料、臨床實(shí)踐需要基礎(chǔ)上，從心律失常心電監(jiān)護(hù)模擬教學(xué)軟件中選取圖型10幅，每幅圖判斷正確計(jì)1分，判斷錯(cuò)誤不計(jì)分，總共10分，得分越高，表示對(duì)心律失常識(shí)別能力越高。

1.2.3 資料收集方法 調(diào)查者向調(diào)查對(duì)象說明研究目的，以匿名方式進(jìn)行，于培訓(xùn)前后各發(fā)放問卷121份，回收有效問卷121份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)原始資料進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)處理，一般資料用均值、率等描述性統(tǒng)計(jì)方法；資料的組間、組內(nèi)比較，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)。所有P值均表示雙側(cè)概率，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)基本情況 在121名ICU護(hù)士中，有85.1%未接受過ICU?？浦R(shí)培訓(xùn)；37.2%認(rèn)為學(xué)習(xí)心律失常識(shí)別最大的困難是基礎(chǔ)差、難度大，62.8%認(rèn)為是缺乏學(xué)習(xí)技巧和經(jīng)驗(yàn)；92%認(rèn)為系統(tǒng)培訓(xùn)后自身識(shí)別心律失常能力明顯提高。對(duì)培訓(xùn)教學(xué)的滿意率達(dá)97.5%。

2.2 ICU護(hù)士培訓(xùn)前后學(xué)員對(duì)心律失常識(shí)別正確得分情況比較 培訓(xùn)前正確得分（3.21±1.99）分，培訓(xùn)后（9.19±1.31）分，培訓(xùn)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=25.428，P<0.01）。

2.3 ICU護(hù)士培訓(xùn)前后學(xué)員對(duì)心律失常類型識(shí)別正確率比較見表1。

表1 121例ICU護(hù)士培訓(xùn)前后學(xué)員對(duì)心律失常類型識(shí)別正確率比較 名（%）

2.4 ICU護(hù)士培訓(xùn)前后及在ICU工作時(shí)間長短與心律失常識(shí)別正確得分情況對(duì)比見表2。

表2 ICU培訓(xùn)前后及在ICU工作時(shí)間長短與心律失常識(shí)別回答正確得分情況對(duì)比（±s） 分

表2 ICU培訓(xùn)前后及在ICU工作時(shí)間長短與心律失常識(shí)別回答正確得分情況對(duì)比（±s） 分

*與<3年、3～5年比較，P<0.05；△與3～5年、>5年比較，P<0.05

在ICU工作時(shí)間 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 t值 P值<3年（n=51） 2.88±1.86 8.84±1.53△ 18.289 0.000 3～5 年（n=51） 3.06±2.04 9.27±1.21 19.297 0.000>5 年（n=19） 4.47±1.76* 9.89±0.32 13.322 0.000 F值 4.972 6.756 P值 0.008 0.002

2.5 ICU護(hù)士培訓(xùn)前后及職稱與心律失常識(shí)別正確得分情況對(duì)比見表3。

表3 ICU培訓(xùn)前后及職稱與心律失常識(shí)別回答正確得分情況對(duì)比（±s） 分

表3 ICU培訓(xùn)前后及職稱與心律失常識(shí)別回答正確得分情況對(duì)比（±s） 分

*與護(hù)師組、主管護(hù)師組比較，P<0.05；△與護(hù)士組比較，P<0.05

組別 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 t值 P值護(hù)士組（n=37） 2.32±1.45* 8.73±1.50 20.589 0.000護(hù)師組（n=67） 3.48±2.11 9.36±1.21 17.793 0.000主管護(hù)師組（n=17） 4.06±1.95 9.53±1.01△ 13.269 0.000 F值 6.325 3.539 P值 0.002 0.032

3 討論

3.1 ICU護(hù)士進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)心律失常識(shí)別系統(tǒng)培訓(xùn)的必要性 ICU是對(duì)危重患者實(shí)施全程監(jiān)護(hù)和救治的場(chǎng)所，心電監(jiān)護(hù)是ICU護(hù)士觀察病情的重要方法之一，其目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)、識(shí)別各種心律失常，對(duì)致命性心律失常進(jìn)行有效的處理，減低心律失常猝死率。未經(jīng)培訓(xùn)的臨床護(hù)士幾乎都不能識(shí)別心電監(jiān)護(hù)波形[2]。成守珍等[3]對(duì)16家三甲綜合醫(yī)院ICU護(hù)士調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，ICU?？谱o(hù)士曾接受過培訓(xùn)的占69.1%，接受過較為系統(tǒng)的培訓(xùn)僅占37.6%，培訓(xùn)方式以科室為主，24.7%護(hù)士參加的是零散的培訓(xùn)，而且有2.4%的護(hù)士以自學(xué)為主。在本研究中，占85.1%的ICU護(hù)士未接受過ICU專科知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)前對(duì)心律失常識(shí)別正確得分僅為（3.21±1.99）分，說明ICU護(hù)士在心律失常的識(shí)別能力上存在不足，這勢(shì)必影響工作中對(duì)危重癥患者病情變化的判斷。喬安花等[4]的調(diào)查則對(duì)獲ICU資格認(rèn)證護(hù)士的勝任力較滿意，但在臨床科研能力、職業(yè)發(fā)展能力、急危重癥監(jiān)護(hù)知識(shí)方面有待加強(qiáng)。徐潔慧[5]提出ICU護(hù)士對(duì)搶救知識(shí)和技能、危重患者監(jiān)護(hù)知識(shí)和?？萍膊〉淖o(hù)理知識(shí)3個(gè)方面的培訓(xùn)需求較為迫切，可作為培訓(xùn)內(nèi)容中的重點(diǎn)內(nèi)容。因此，在對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)時(shí)，加強(qiáng)對(duì)心律失常識(shí)別的培訓(xùn)是非常有必要的。

3.2 系統(tǒng)培訓(xùn)后ICU護(hù)士對(duì)心律失常識(shí)別能力明顯提高ICU護(hù)士都具有心電監(jiān)護(hù)的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)心律失常有一定的識(shí)別能力。急診、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）和心內(nèi)科的護(hù)士以及中級(jí)職稱的護(hù)士能正確識(shí)別心律失常的比例低于60%[6]。本研究表1顯示，培訓(xùn)前ICU?？谱o(hù)士對(duì)心律失常的類型識(shí)別存在不足，對(duì)常見的心律失常如竇性心動(dòng)過速、室性期前收縮正確識(shí)別率較高，分別為84.3%、58.7%，其他的心律失常類型識(shí)別正確率均不到60%；其中竇性停搏、室性逸搏心律、交界性逸搏心律識(shí)別正確率不到10%，主要是這些心律失常相對(duì)少見，ICU護(hù)士缺乏相關(guān)心電圖知識(shí)而影響對(duì)心律失常的識(shí)別。系統(tǒng)培訓(xùn)后，學(xué)員對(duì)心律失常識(shí)別正確得分由培訓(xùn)前的（3.21±1.99）分提高到培訓(xùn)后的（9.19±1.31）分，且10個(gè)條目回答的正確率較培訓(xùn)前有顯著提高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說明系統(tǒng)培訓(xùn)有助于ICU護(hù)士正確識(shí)別心律失常。此外，表2、表3顯示，在ICU工作時(shí)間、職稱不同的護(hù)士，培訓(xùn)后回答正確得分均比培訓(xùn)前高（P<0.01），特別是在ICU工作時(shí)間>3年、職稱主管護(hù)師及以上的護(hù)士進(jìn)步更明顯，與其他組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與ICU的工作經(jīng)驗(yàn)積累使ICU護(hù)士明確自身在臨床監(jiān)護(hù)技術(shù)的欠缺，對(duì)心律失常識(shí)別的培訓(xùn)需求更為迫切有關(guān)。通過培訓(xùn)，加深了護(hù)士專業(yè)知識(shí)的記憶，專業(yè)技能的提高使護(hù)士在臨床工作中運(yùn)用起來得心應(yīng)手[7]。建議對(duì)進(jìn)入ICU工作的護(hù)士應(yīng)進(jìn)行對(duì)心電監(jiān)護(hù)心律失常識(shí)別能力的系統(tǒng)培訓(xùn)，以提高對(duì)危重癥患者的監(jiān)護(hù)質(zhì)量。

3.3 培訓(xùn)方法采用先進(jìn)的教學(xué)手段，提高培訓(xùn)效果 要使ICU護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)掌握心電監(jiān)護(hù)中心律失常的正確識(shí)別，教學(xué)方法與手段非常重要。心律失常需要記憶內(nèi)容較多，抽象，涉及的相關(guān)知識(shí)多，給教學(xué)帶來很多困難。本研究調(diào)查顯示占37.2%的ICU護(hù)士認(rèn)為學(xué)習(xí)心律失常識(shí)別最大的困難是基礎(chǔ)差、難度大，62.8%認(rèn)為是缺乏學(xué)習(xí)技巧和經(jīng)驗(yàn)。因此，培訓(xùn)效果很大程度上取決于授課老師的教學(xué)方法和手段以及講課技巧。培訓(xùn)重點(diǎn)應(yīng)放在提高心電監(jiān)護(hù)中心律失常識(shí)別的臨床應(yīng)用。在本院舉辦的ICU?？谱o(hù)士資格認(rèn)證培訓(xùn)班中，授課教師采用多媒體心電圖教學(xué)軟件及心電監(jiān)護(hù)心律失常模擬教學(xué)軟件對(duì)學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，先由教師講解心電監(jiān)護(hù)各種心律失常判斷要點(diǎn)及技巧，再由學(xué)員在計(jì)算機(jī)上反復(fù)自行練習(xí)，并在練習(xí)中進(jìn)行自我考核和隨機(jī)考核，結(jié)合課后的心律失常圖譜分析練習(xí)，使ICU護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)快速提高對(duì)心電監(jiān)護(hù)心律失常的識(shí)別能力。培訓(xùn)的方法及教學(xué)手段得到了學(xué)員的認(rèn)可，學(xué)員對(duì)教師的授課滿意率為97.5%。

總之，ICU?？谱o(hù)士資格認(rèn)證培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)重視危重患者監(jiān)護(hù)技術(shù)的系統(tǒng)培訓(xùn)，以提高ICU護(hù)士的臨床思維能力、分析和判斷能力，滿足ICU臨床工作專業(yè)化發(fā)展的需要。

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