郭江虹

宮頸妊娠是指受精卵在子宮頸管內(nèi)著床和發(fā)育，是一種罕見的且嚴(yán)重威脅生命的異位妊娠，占妊娠數(shù)的1/1000～1/8628，占全部異位妊娠的1%左右[1]。隨著現(xiàn)代人工助孕技術(shù)的發(fā)展，宮頸妊娠的發(fā)病率有所提高。臨床上常采用保守治療（肌內(nèi)注射甲氨蝶呤）和手術(shù)治療。為探討宮頸妊娠的新的治療途徑，本院采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合5-氟尿嘧啶（5-Fluorouracil，5-FU）局部注射和適當(dāng)刮宮術(shù)治療宮頸妊娠，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年6月-2012年6月經(jīng)B超或核磁共振檢查確診為宮頸妊娠患者43例，年齡23～38歲，平均28.6歲。血β-hCG平均值為5353.67 mIU/ml。所有患者均排除嚴(yán)重心腦血管疾病，無嚴(yán)重肝、腎功能障礙，無各種感染的急性期表現(xiàn)，無凝血功能障礙，無造影劑以及麻醉藥過敏，且自愿接受本院宮頸妊娠治療方案。

1.2 治療方法 患者平臥于治療臺(tái)，常規(guī)消毒鋪巾，取單側(cè)股動(dòng)脈穿刺，以Seldingers’技術(shù)完成股動(dòng)脈置鞘，在腹股溝韌帶中下游0.5 cm處股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)穿刺，沿穿刺針置入短導(dǎo)絲并拔出穿刺針，再沿短導(dǎo)絲置入血管擴(kuò)張器和導(dǎo)管鞘，拔出短導(dǎo)絲及血管擴(kuò)張器，完成股動(dòng)脈置管。將5.0 F Cobra導(dǎo)管超選擇插至子宮動(dòng)脈，行子宮動(dòng)脈造影觀察子宮動(dòng)脈的走行及造影劑外溢征像；注入抗生素后，灌注5-Fu 500 mg，用直徑1～3 mm明膠海綿顆粒抗生素栓塞子宮動(dòng)脈主干末梢。同法栓塞另一側(cè)子宮動(dòng)脈。栓塞后DSA證實(shí)雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流完全阻斷，拔出導(dǎo)管，局部加壓包扎，穿刺點(diǎn)側(cè)下肢制動(dòng)6 h，術(shù)后隔日于宮頸3、6、9、12點(diǎn)處用5 ml注射器注射5-Fu，共500 mg，共5次，針頭進(jìn)入宮頸約2～3 cm，回抽無血方可推藥。栓后待β-hCG明顯降低后進(jìn)行刮宮術(shù)。術(shù)后給予預(yù)防感染治療3～5 d。術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎及雙下肢制動(dòng)6 h，平臥12 h，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化及陰道出血情況，注意尿液顏色及肝腎功能變化，在術(shù)后第7、30天時(shí)復(fù)查β-hCG。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，治療前后β-hCG變化采用單向方差分析法檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

43例術(shù)后出血明顯減少，陰道僅有少量暗紅色血液流出，術(shù)后5 h出血減少。術(shù)后第30天復(fù)查β-hCG，已接近正常值（正常值：<3.5 IU/L）。B超顯示宮頸體積基本正常（均值4.2 cm×3.2 cm×3.0 cm），詳見表1。栓后待血β-hCG明顯下降后進(jìn)行刮宮術(shù)治療，術(shù)中出血極少，平均約為35 ml。43例患者中有7例出現(xiàn)術(shù)后低熱（<38 ℃），均為失血性休克患者，靜脈給予廣譜抗生素，癥狀持續(xù)4～5 d后消失。

表1 患者治療前后子宮體積與血中β-hCG的變化情況（±s）

表1 患者治療前后子宮體積與血中β-hCG的變化情況（±s）

*P<0.05，△P<0.01，與治療前比較

宮頸體積（cm3） 血中β-hCG（mIU/ml）治療前 197.14±42.55 5353.67±1823.02治療后7 d 95.67±10.18* 350.24±178.17*治療后30 d 39.31±5.14△ 4.76±2.49△

3 討論

3.1 宮頸妊娠特征、診斷及處理 宮頸妊娠（Cervical Pregnancy）指受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)，也是異位妊娠的一種，在異位妊娠中是比較少見而在臨床上又容易被漏診的嚴(yán)重疾病。主要癥狀為陰道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可為間歇性陰道大流血。主要體征為宮頸顯著膨大，變軟變藍(lán)，宮頸外口擴(kuò)張邊緣很薄，內(nèi)口緊閉，而宮體大小及硬度正常。近年由于宮腔操作增多及助孕技術(shù)的發(fā)展，發(fā)生率有上升趨勢(shì)，因其極易導(dǎo)致陰道大出血而危及患者生命[2]。另外宮頸妊娠的確切病因目前尚不明確，許多醫(yī)源性事件可能會(huì)增加宮頸妊娠的發(fā)生率，如既往刮宮史、既往剖宮產(chǎn)史、宮內(nèi)節(jié)育器的使用、既往宮頸手術(shù)史或Asherman綜合征等，其原因可能與子宮內(nèi)膜損傷、宮腔環(huán)境異常、宮頸創(chuàng)傷有關(guān)[3-4]。

鑒于宮頸妊娠特殊的病理特點(diǎn)及易出現(xiàn)大出血，臨床上的處理比較困難。20世紀(jì)80年代前，對(duì)于大出血，宮頸妊娠常以切除子宮為主要治療方法。但臨床上大多數(shù)為年輕患者，需要保留子宮和生育功能。目前有多種保守性手術(shù)治療宮頸妊娠的方法，包括宮頸管搔刮術(shù)、局部紗布填塞、宮頸環(huán)扎術(shù)、宮頸切開修補(bǔ)術(shù)、子宮動(dòng)脈下行支縫扎等。但這些治療方法操作較盲目、復(fù)雜，危險(xiǎn)性也較大。近年來子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)用于宮頸妊娠大出血的治療已有很多成功的報(bào)道[5-6]。由于宮頸妊娠血供主要來源于子宮動(dòng)脈下行支，控制子宮動(dòng)脈下行支的血供可控制宮頸出血。髂內(nèi)動(dòng)脈插管技術(shù)可超選擇插入子宮動(dòng)脈而進(jìn)行藥物動(dòng)脈灌注和動(dòng)脈栓塞治療。

3.2 5-氟尿嘧啶 5-氟尿嘧啶是第一個(gè)根據(jù)一定設(shè)想而合成的抗代謝藥并在臨床上是目前應(yīng)用最廣的抗嘧啶類藥物，對(duì)消化道癌及其他實(shí)體瘤有良好療效，在腫瘤內(nèi)科治療中占有重要地位。本品需經(jīng)過酶轉(zhuǎn)化為5-氟脫氧尿嘧啶核苷酸而具有抗腫瘤活性。5-FU通過抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶而抑制DNA的合成。此酶的作用可能把甲酰四氫葉酸的一碳單位轉(zhuǎn)移給脫氧尿嘧啶核苷-磷酸合成胸腺嘧啶核苷一酸。5-FU對(duì)RNA 氟尿嘧啶的合成也有一定抑制作用。5-FU可以靜脈及腔內(nèi)注射。在不用恒速滴的時(shí)候，將流速峰值定在凌晨4時(shí)，則允許極大地提高劑量而毒性極低，療效因之增強(qiáng)。本品必須在體內(nèi)經(jīng)核糖基化和磷?；壬镛D(zhuǎn)化作用后，才具有細(xì)胞毒性。5-FU可經(jīng)不同途徑生成F-dUMP和FUMP。前者可與胸苷酸合成酶的活性中心共價(jià)結(jié)合，抑制此酶的活性，使脫氧核苷酸缺乏，DNA合成障礙。此外，5-FU的代謝物也可以偽代謝物形式滲入到RNA和DNA中，影響細(xì)胞功能，產(chǎn)生細(xì)胞毒性。5-FU是一種不典型的細(xì)胞周期特異性藥，它除了主要作用于S期外，對(duì)其他期的細(xì)胞亦有作用[7]。

本組病例治療顯示，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合5-FU局部注射和適當(dāng)刮宮術(shù)治療宮頸妊娠的方法迅速有效，43例患者均收到較好的治療效果，且沒有出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。故筆者認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合5-FU局部注射和適當(dāng)刮宮術(shù)治療宮頸妊娠是治療宮頸妊娠安全有效的方法，適合臨床推廣。

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